Microcatheter Intrathecal Selective Myelography for Intraprocedural CSF-Venous Fistula Evaluation Pre- and Postembolization [CLINICAL]

單純依賴靜脈路徑進行栓塞，術中無法直視腦脊髓液端——這使得傳統手術面臨著約 15% 到 20% 的不確定性與潛在復發率。這篇 AJNR 報告首創微導管脊髓腔內選擇性脊髓攝影，讓放射科醫師在栓塞當下，直接看見瘻管是否真正關閉。

腦脊髓液靜脈瘻管的術中評估困境

自發性顱內低壓 SIH (自發性顱內低壓，腦水流失致頭痛) 過去常被認為是單純的硬腦膜破裂所致，但隨著影像技術的進步，腦脊髓液靜脈瘻管 CVF (腦脊髓液靜脈瘻管，神經根漏水進靜脈) 逐漸被確認為導致腦壓過低的重要病因。這類病患的硬腦膜往往沒有明顯的物理性破口，而是神經根袖套處的蜘蛛膜顆粒異常增生，直接與硬腦膜外的靜脈叢產生不正常的連通。當腦脊髓液不斷經由這個異常通道流失至靜脈系統時，病患便會產生嚴重的體位性頭痛、腦神經牽扯症狀，甚至硬膜下血腫。針對這類解剖學上極為微小的異常，介入性治療的精準度要求極高。

目前臨床上的診斷主力，高度仰賴側臥位數位減影脊髓攝影 DSM (數位減影脊髓攝影，側躺動態找漏水) 以及側臥位電腦斷層脊髓攝影 CTM (電腦斷層脊髓攝影，高解析度看神經根)。這些檢查能在術前精確定位出瘻管所在的脊椎節段，例如明確指出是在右側 T8 神經根。然而，診斷與治療通常是在不同的時間點、甚至是不同的檢查室中進行。當病患真正上了血管攝影機的手術台，準備接受經靜脈瘻管栓塞術時，醫師只能將微導管從靜脈端推入脊椎旁的靜脈叢。

在傳統的手術流程中，由於缺乏腦脊髓液端的顯影，介入醫師在注入液態栓塞物或放置線圈時，實際上處於一種「單向盲飛」的狀態。我們只能從靜脈血管攝影看見靜脈叢被填滿，卻無法在當下立刻證實來自脊髓腔內的異常血流（或腦脊髓液流）已經完全阻斷。這種術中缺乏即時回饋的限制，導致有時候病患在術後幾天仍持續有症狀，必須再次安排全身麻醉進行 CTM 或 DSM 來確認是否有殘留的微小瘻管。為了解決這個臨床實務上的重大盲點，猶他大學的研究團隊提出了微導管脊髓腔內選擇性脊髓攝影 mISM (微導管脊髓腔內選擇性脊髓攝影) 的新技術。

微導管脊髓腔內選擇性攝影的操作細節

要實現術中同時監測靜脈端與腦脊髓液端，醫療團隊必須建立雙重進入路徑。首先是傳統的靜脈路徑，通常經由股靜脈或頸靜脈穿刺，一路導引至目標節段的硬膜外靜脈叢。接下來則是 mISM 技術的核心：在病患處於俯臥位的情況下，由另一位醫師進行腰椎穿刺。有別於傳統脊髓攝影只是將顯影劑大量注入腰椎的脊髓腔內，mISM 要求將一條極為柔軟的神經血管微導管，透過穿刺針送入脊髓腔（蜘蛛膜下腔）中。

這條微導管必須在螢光透視的導引下，小心翼翼地向上推進。如果是高位胸椎的病灶，微導管甚至需要穿越數十公分的距離，直到導管尖端精準停留在懷疑有 CVF 的那個神經根袖套附近。這種操作需要高度的技巧，因為脊髓腔內空間狹小，且直接布滿了脆弱的脊髓神經根與軟腦膜血管。微導管的選擇與微導線的搭配必須極度講究，通常會使用親水性塗層的微導線，以最小的阻力滑過神經結構，避免造成任何機械性的脊髓損傷。

當微導管成功就位後，真正的優勢才開始展現。由於導管尖端就在瘻管的「源頭」，醫師只需要推注極少量的顯影劑（通常不到幾毫升），就能在局部產生極高濃度的對比效果。這與傳統腰椎穿刺後讓顯影劑隨機向上擴散的作法截然不同。在栓塞材料尚未注入前，先進行一次 mISM 顯影，可以清晰地看見顯影劑從神經根袖套直接且快速地漏入相鄰的靜脈叢，這不僅在手術台上再次確認了病灶位置，也提供了栓塞前的基準影像。

Figure 1 展現的術前與術後顯影變化

將視角轉向術中即時影像的驗證，這正是本篇報告最具價值的核心所在。在完成術前基準影像的擷取後，介入醫師會將注意力轉移到靜脈端的微導管，開始緩慢注入液態栓塞劑（例如 Onyx 或 n-BCA 膠）。隨著栓塞劑在靜脈叢內逐漸鑄型並向瘻管口推進，醫師可以隨時暫停栓塞步驟，轉而從脊髓腔內的微導管再次注入顯影劑。這種交替進行的雙向造影，是過去無法想像的臨床優勢。

論文中所記錄的實際經驗顯示，在栓塞完成後的最終確認階段，mISM 發揮了決定性的作用。原本在術前影像中明顯可見的造影劑外漏現象，在栓塞後進行同樣劑量、同樣壓力的微導管注射時，造影劑完全被阻擋在神經根袖套之內。這意味著腦脊髓液通往靜脈的異常閘門已經被物理性地徹底封死。這種即時的視覺證據，給予了手術團隊極大的信心，確認手術已經達到解剖學上的完全治癒。

如果沒有 mISM 技術，醫師只能根據靜脈端的解剖構造與栓塞劑的分布形狀來「猜測」瘻管是否封閉。但在複雜的多發性靜脈網絡中，栓塞劑可能只是填滿了主要的靜脈幹，而未能真正逆流至硬膜最深處的瘻管開口。透過術後當下的 mISM 顯影，如果發現仍有微量的造影劑滲出，醫師就可以毫不猶豫地繼續從靜脈端追加栓塞劑，或是調整微導管的位置進行補救。這直接消除了病患在術後數週才發現治療失敗、需要面臨二次手術的風險。

靶向注射與傳統脊髓攝影的顯影劑濃度差異

若進一步探討 mISM 相較於傳統全身性注射的物理優勢，顯影劑的動力學變化是關鍵因素。在傳統的側臥位 DSM 中，醫師通常會從腰椎注入 10 到 20 毫升的高濃度碘造影劑，然後要求病患傾斜身體，甚至配合 Valsalva 動作，試圖讓造影劑流向胸椎或頸椎。在這個過程中，造影劑會無可避免地與大量的腦脊髓液混合而遭到稀釋。當造影劑終於抵達高位胸椎時，其對比度已經大幅下降，有時難以偵測到極低流量的微小瘻管。

相反地，mISM 是一種真正的「靶向注射」技術。微導管的管腔容積極小（通常小於 0.5 毫升），當造影劑從尖端噴出時，它幾乎是以原濃度直接衝擊在可疑的神經根上。這種局部高濃度的優勢，使得微小的對比劑外漏在數位減影下變得異常銳利。此外，因為不需要讓造影劑在整個脊髓腔內長途跋涉，總注射量可以大幅減少，這也間接降低了造影劑引起的化學性蜘蛛膜炎或術後頭痛等併發症機率。

值得注意的是，這種技術不僅適用於單一瘻管的確認，對於那些在術前影像上呈現「可疑但不明確」的多發性微小瘻管，mISM 也提供了解決方案。醫師可以在一次穿刺中，透過上下移動微導管，對鄰近的幾個神經根分別進行選擇性造影。這就像是從大範圍的雷達掃描，切換到了高倍率的狙擊鏡視角，讓那些隱藏在複雜靜脈重疊影像下的異常通道無所遁形。

脊髓損傷風險與介入放射科的實務應用

儘管 mISM 技術帶來了無可比擬的術中即時回饋，作者在實務經驗中也坦承了這項操作的潛在風險與應用門檻。首先，將任何外來物（尤其是具有一定硬度的神經血管微導管）長距離推入脊髓腔內，本身就是一項高風險動作。胸椎區域的蜘蛛膜下腔相對狹窄，脊髓周邊的緩衝空間有限。如果在推進微導線時手法不夠輕柔，或者病患因為局部麻醉而突然躁動，都有可能導致脊髓表面血管的撕裂，引發災難性的脊髓硬膜下血腫，甚至直接造成脊髓挫傷。

因此，這項技術並不適用於所有常規的 CVF 栓塞案例。對於那些在術前 CTM 上解剖構造極度單純、且靜脈路徑非常直接的初次治療患者，傳統的單向靜脈栓塞可能已經足夠。mISM 更適合應用於高難度的挑戰性案例：例如曾經接受過外科手術結紮但復發的患者、瘻管位置處於極端彎曲的神經根深處、或是術前影像無法明確判定單一瘻管口確切位置的複雜病患。在這些高風險、高不確定性的情境下，多承受一分置放脊髓腔微導管的風險，換取 100% 確定的治療終點，是符合醫療利益考量的。

作為放射科與神經介入的資深同行，將這項技術整合進現有的實務流程需要團隊的高度默契。麻醉科必須確保病患在俯臥位下擁有完美的呼吸控制，以減少透視影像的假影；放射師必須熟練地在兩個不同的透視角度與工作站之間切換。雖然這會增加大約 30 到 45 分鐘的手術準備時間，但當你親眼在螢幕上看見原本漏水的神經根在栓塞後變得滴水不漏時，那種臨床上的確定感是無價的。隨著技術的成熟與專用醫材的開發，這項極具巧思的即時評估方法，極有可能成為未來複雜型自發性顱內低壓介入治療的標準配置。

baseline 腦壓過低且面臨複雜解剖結構的 CVF 栓塞時，直接把脊髓微導管造影列入常規 planning，能讓你免除術後猜測療效的煎熬。