Could automated net water uptake turn a non-contrast brain CT scan into a potential brain "tissue saver clock"?

替急性大血管阻塞中風病患加做進階灌注掃描，並不會明顯拖垮搶救時間——在 SWIFT PRIME 試驗中，PCT（電腦斷層灌注造影）的後處理中位數僅需 3.9 分鐘。分析近期六大成功取栓試驗的數據表明，利用影像精確定義梗塞核心與半影區，將大幅拉升預後成效，這套依賴明確數據的篩選機制已成為現今評估治療價值的最高準則。

六大陽性試驗背後的 TRAIT 影像靶點機制

在 2013 年的三個血管內治療試驗（IMS-III、MR RESCUE 與 SYNTHESIS EXP）相繼給出中性或無效的結論後，中風醫學界陷入沉思，促使 STIR（中風影像研究聯盟）與相關學會重新檢視病患篩選邏輯。2014 至 2015 年間，迎來了歷史性的六大陽性急性中風取栓試驗，包含 MR CLEAN、EXTEND-IA、ESCAPE、SWIFT PRIME、REVASCAT 以及 THERAPY。這些試驗之所以能成功翻盤，最根本的差異在於全面導入了 TRAIT（以生物靶點導向的影像篩選）概念，不再單純依賴發病時間窗，而是直接看見大腦組織的即時狀態。

從 Table 1 定義的 TRAIT 框架來看，放射科必須針對四個核心生物靶點進行精確評估：大血管阻塞、小梗塞核心、大核心與半影區的不匹配（mismatch），以及良好的側支循環。透過這些影像靶點，臨床試驗能在較小的樣本數下獲得更顯著的療效對比（effect size）。例如，EXTEND-IA 試驗透過嚴格的灌注影像篩選，高度濃縮了潛在獲益族群，證明當靶點明確時，小樣本也能產出極具統計意義的成效。對於放射科醫師而言，這代表我們產出的影像報告不再只是單純描述解剖結構異常，而是直接決定病患是否具備接受再灌注治療生物條件的最終裁量。

STIR 聯盟明確指出，為了尋找 TRAIT，血管攝影（如 CTA 或 MRA）應列為所有急性血管內試驗的標準基線配置。雖然導管血管攝影（Catheter angiography）能提供最精確的血流資訊，但在多數情境下，非侵入性的電腦斷層與磁振造影仍是第一線首選。影像標記不僅改變了病患的分流路徑，也提供了單憑臨床指標（如 NIHSS 分數）無法捕捉的組織存活潛力，這在探討神經保護劑或新型血栓溶解劑的第二期臨床試驗中尤為關鍵。

Table 4 總覽 1359 例真實世界影像模態分佈

將焦點轉向各大試驗實際採用的影像模態，Table 4 統整了 1359 例病患的基線影像數據，真實反映了各國頂尖中風中心的常規運作模式。在所有被納入分析的病患中，NCCT（無顯影劑電腦斷層）與 CTA（電腦斷層血管攝影）幾乎是不可或缺的絕對主力。具體數據顯示，共有 1359 例具備 NCCT 影像，其中 MR CLEAN 達成 99.8%（499/500）、REVASCAT 與 THERAPY 皆為 100%；而在 CTA 方面，總體亦高達 1332 例，顯示快速辨識大血管阻塞已是無可動搖的共識。

在進階影像的應用上，PCT 的滲透率展現了顯著的試驗間差異，總計有 784 例基線掃描。EXTEND-IA 要求所有病患（70/70，100%）皆須完成 PCT 以精確計算核心與半影區；MR CLEAN 有 66.6%（333/500）具備 PCT 數據；而在 ESCAPE 與 SWIFT PRIME 中，涵蓋率則分別為 43.8%（138/315）與 71.2%（139/195）。相對而言，急性期運用磁振造影的比例極低，DWI（擴散張量造影）僅累積 69 例，主要集中在 SWIFT PRIME（34/195，17.4%）與 REVASCAT（11/206，5.3%）。

這些數據強烈暗示，儘管 MRI 具備極高的病灶對比敏感度，但在分秒必爭的急性再灌注情境下，以 CT 為骨幹的快速影像方案（NCCT 搭配 CTA 與 PCT）在硬體普及度與掃描速度上，仍具有壓倒性的實務優勢。放射科必須優化現有 CT 協議的流暢度，確保在這套三合一的掃描流程中，能以最少的時間代價換取最大的組織灌注情報，這正是推動下一波取栓普及化的基石。

Table 2 與 Table 3 的 ASPECTS 與核心閾值

在確立了影像工具後，究竟什麼樣的數值才符合「適合取栓」的門檻？Table 2 與 Table 3 提供了明確的量化標準。首先在血管阻塞位置上，M1 段阻塞佔據了絕對多數，MR CLEAN 達 66.1%（154/233）、ESCAPE 達 67.3%（111/165）、REVASCAT 達 64.1%（66/103）。而 NCCT 的 ASPECTS 分數普遍偏高，顯示多數獲選病患的初期腦實質損傷極小。MR CLEAN 與 EXTEND-IA 的血管內治療組中位數皆為 9 分，ESCAPE 為 9 分，即便是標準略為放寬的 REVASCAT 與 THERAPY，中位數也落在 7 到 7.5 分之間。

針對最關鍵的梗塞核心與半影區，EXTEND-IA 與 SWIFT PRIME 依賴 RAPID 軟體（一種自動化影像後處理平台）制定了極為嚴格的絕對門檻。EXTEND-IA 要求 PCT 梗塞核心（相對腦血流量 relCBF < 30%）必須小於 70 毫升，且半影區（Tmax > 6 秒）與核心的比例（mismatch ratio）大於 1.2，絕對差異容積需超過 10 毫升。SWIFT PRIME 則進一步將核心閾值下修至小於 50 毫升，且要求不匹配比例大於 1.8，絕對差異超過 15 毫升。這些具體數字證實了只要嚴格控制梗塞核心體積，取栓便能帶來極佳的臨床反轉。

另一種策略則捨棄了複雜的灌注計算，轉而倚賴側支循環的直接視覺評估。ESCAPE 試驗規定病患必須在 NCCT 達到 ASPECTS 6 至 10 分，且在多期 CTA（multiphase CTA）上顯示有大於 50% 的軟腦膜側支循環充盈。這種方法同樣成功篩選出能從治療中獲益的病患，且證實較高的血栓負荷分數（clot burden score）與更佳的治療成效高度相關。不同試驗採取了不同的閾值切點，但核心精神如出一轍：在組織完全壞死前搶下剩餘的版圖。

梗塞核心大於 70 毫升與 Table 5 的時間數據

雖然前述試驗展示了嚴格篩選的美好成果，但對於不符合這些完美條件的病患，治療邊界究竟在哪？這正是本次共識指南中討論最熱烈的部分。在 MR CLEAN 的事後分析中發現，若依據 PCT 判定梗塞核心大於 70 毫升，病患接受血管內治療後能達到獨立生活（mRS 分數 0-2）的比例僅剩 8%（1/13）。同樣地，REVASCAT 試驗的中心實驗室與地區醫院在 ASPECTS 評分上出現顯著分歧，這引發了一個嚴肅的議題：對於 ASPECTS 0 到 4 分的病患，取栓是否全然無效或甚至有害？目前數據量尚不足以給出定論，必須依賴未來對所有試驗數據的統合分析（pooled analysis）來釐清。

關於影像掃描是否會拖延時間的爭論，Table 5 的時間指標給了放射科一劑強心針。EXTEND-IA 的多模態 CT 擷取中位時間僅需 6 分 28 秒，而 PCT 的軟體後處理中位時間僅需 5 分 20 秒；SWIFT PRIME 的 PCT 後處理甚至壓縮到了 3.9 分鐘。在「到院至動脈穿刺時間（Door-to-arterial access time）」方面，單純採用 NCCT 加 CTA 的 ESCAPE 試驗創下了中位數 76 分鐘的極速紀錄；而要求涵蓋 PCT 的 SWIFT PRIME 亦能控制在 90 分鐘。即便是執行費時的 MRI 篩選（SWIFT PRIME 紀錄為擷取 12 分鐘，後處理 2 分鐘），整體穿刺時間仍控制在 84 分鐘。

這份數據打破了長久以來的迷思，證明了先進硬體與自動化軟體已經消除了進階影像的時間阻礙。與其盲目追求最少檢查項目以換取幾分鐘的提早穿刺，不如運用這不到 10 分鐘的影像處理時間，精準排除那些具有龐大核心、可能在術後引發大面積出血轉化的極高風險病患。這種基於精準量化的策略，不僅保護了病患，也提高了整個醫療體系應對急性中風的資源運用效率。

追蹤 FIV 最終梗塞體積與未來試驗指引

在確認了初始篩選標準後，如何客觀評估治療的生物學成效，是 STIR Roadmap 探討的另一個重點。FIV（最終梗塞體積 - 評估組織受損的最終量化指標）被強烈建議作為第二期臨床試驗的早期療效訊號。相較於受許多外部因素干擾的 90 天 mRS 臨床問卷評分，FIV 能更直接地反映再灌注治療對腦組織的挽救程度。然而，測量 FIV 的時間點與模態選擇充滿了學問。

指南建議，測量 FIV 的黃金標準是中風後 24 至 48 小時執行的擴散磁振造影（DWI）。若早於 24 小時掃描，可能會因為組織短暫的再灌注逆轉（postreperfusion reversal）而低估了實際受損範圍；若推遲至 3 到 5 天使用 FLAIR 序列測量，雖然病灶邊界趨於穩定且能減少病患失訪率，但此時往往伴隨嚴重的腦水腫，且難以區分本次的急性病灶與過往的慢性缺血痕跡。若因環境限制只能使用 CT 追蹤，如何校正水腫變形、出血轉化以及對比劑滲漏（contrast staining）所造成的測量誤差，將是各實驗室必須克服的技術門檻。

未來放射科的研究重心，將集中在消彌各機構間的定義分歧。我們亟需一套能跨越各家廠牌設備的自動化量化工具，確保 NCCT 的 ASPECTS 判讀、DWI 與 PCT 的體積估算，乃至於側支循環的計分系統，都能擁有一致的語言。同時，研究者不應只拘泥於傳統的 mRS 0-2 絕對二分法，改採全量表的循序分析（ordinal analysis）或結合 NeuroQol、PROMIS（病患自評生活品質量表 - 量化病患自我感受的評分工具），或許更能敏銳捕捉到病患從重度殘疾進步至中度殘疾的實質意義。找出那些「治療絕對無效（futility）」的影像閾值，將是我們在邁向全面血管內治療時代前，必須完備的最後一塊拼圖。

遇到前循環大血管阻塞中風，請一併將 ASPECTS 分數、核心體積與不匹配比例明確寫入報告中，這些具體量化指標是啟動血管內取栓治療的唯一通行證。