ESR Essentials: trauma team and the role of Interventional Radiology-practice recommendations by the Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe.

創傷急診栓塞中，使用明膠海綿粉末（Gelfoam powder）並非單純的材料替換，而是會直接引發不可逆的末梢組織壞死，在創傷領域被嚴格禁用。面對血流動力學不穩定的病患，美國介入放射學會（SIR）與外科醫師學會最新指南明確界定：從外科與放射科達成共識起，介入團隊必須在 60 分鐘內開始執行血管攝影。這意味著我們必須在極端壓縮的時間內，做出精準的入路選擇、調配栓塞劑並控制致命出血。

60分鐘生死線與橈動脈入路（Figure 2）的戰術優勢

這份由歐洲心血管與介入放射學會（CIRSE）背書的實務指南，首要探討的是多專科團隊在創傷急診的協作與管路建立。在過去，許多這類病患會直接送進開刀房，但現在只要備有 HOR（結合手術檯與高階血管攝影機的複合式手術室），即使是生命徵象不穩定的個案，也能立即接受微創栓塞，避免因病房轉運而加重失溫與凝血功能障礙。如果當地醫院沒有立即可用的栓塞資源，置入 REBOA（暫時性主動脈氣球阻斷術，用氣球在主動脈內充氣擋住血流）是爭取時間的標準過渡手段。

從建立動脈入路的實務來看，常規做法是選擇骨盆或下肢損傷對側的總股動脈（CFA）置入 5-Fr 血管鞘。然而，針對嚴重低血壓的病患，Figure 1 顯示股動脈鞘本身可能造成血管完全阻塞，此時必須追求極速栓塞並儘早拔除，以免引發肢體缺血栓塞。如果病患本身有嚴重的凝血功能異常，且預期可能需要反覆攝影，可以將動脈鞘縫合固定於皮膚，並接上連續生理食鹽水沖洗；若使用含肝素的食鹽水，絕對要搭配輸液幫浦精準控制滴數，防止急救混亂中不慎注入大量肝素。

相較於股動脈，這篇文獻特別強調了橈動脈入路的獨特優勢。遇到骨盆骨折且已經綁上骨盆固定帶（Pelvic binder）的病患，橈動脈入路能在不干擾固定帶的前提下，輕鬆完成雙側內髂動脈的超選擇性導管置入。若細看 Figure 2，這是一個經皮腎造瘻管（PCN）術後嚴重血尿的案例，病患處於俯臥姿勢；此時若從左側橈動脈下針，放射科醫師完全不需要幫病患翻身，就能在原姿勢下沿著導絲拔除 PCN、進行腎動脈攝影，並成功用線圈把假性動脈瘤（PSA）栓塞掉。不過作者也提醒，如果病患的脾動脈極度彎曲，即使是 150 公分的微導管，從橈動脈進去可能也構不到夠遠的末梢分支。

Figure 4 的三明治技術與動靜脈瘻管栓塞禁忌

把焦點拉到影像判讀與栓塞策略，年輕創傷病患的血管極易發生痙攣，這會讓出血點在造影時暫時「隱形」。對於剛推上手術檯的急性期病患，通常會先做非選擇性的主動脈攝影，快速排除主動脈損傷，並掃描腰動脈或肋間動脈有無外漏。在骨盆損傷中，無論初階影像如何，都強烈建議對內髂動脈進行選擇性攝影。如果病患極度不穩定且有多處造影劑外漏（例如嚴重的肝臟或骨盆碎裂），允許使用暫時性止血劑（如 Gelfoam）進行非選擇性的大範圍栓塞；但只要病患狀況允許，永遠以超選擇性栓塞為第一順位，以保留最多正常器官組織。

面對血管創傷，防範「側支循環反撲」是決定手術成敗的關鍵。許多肌肉分支、肋間動脈或實體器官具有豐富的側支網絡，即使你堵住了出血點的近端，血液仍會從遠端逆流回來繼續漏血。Figure 4 完美示範了所謂的「三明治技術」：這是一名因股靜脈置管失敗導致下腹壁動脈產生 PSA 的病患。操作時，必須先小心翼翼地將微導管穿過（或繞過）破損的血管段，將可拆卸式線圈放置在病灶的「遠端」，接著再退回病灶的「近端」放置第二組線圈，徹底將破損處包夾隔離。

如果血管已經完全橫斷，導管無法通過，那就只能做近端栓塞。但要特別注意的是，如果在影像上看到創傷性動靜脈瘻管（AVF），這絕對是顆粒或液體膠水栓塞的禁忌症。一旦這些微小物質穿過瘻管進入靜脈系統，周邊型 AVF 會導致致命的肺栓塞（PE），肺部型 AVF 則會引發腦中風。遇到 AVF 時，原則上只能使用可拆卸線圈或血管塞；如果手邊真的沒有，變通作法是先打入一個尺寸極度超配的「錨定線圈（Anchor coil）」，卡住瘻管口後，再填入柔軟的小線圈。

Figure 5 明膠海綿備製法與 300 微米顆粒防線

探討完策略，我們進入栓塞材料的具體操作。在所有臨時性栓塞劑中，明膠海綿（Gelfoam）是最普及的武器，它本身沒有止血化學作用，而是藉由多孔結構接觸血小板來誘發血栓。動物實驗顯示，Gelfoam 引起的發炎反應會在 20 天達到高峰，約 45 天吸收完畢；血管再通時間從 3 週到 4 個月不等，但也有永久阻塞的紀錄。如同開篇所述，絕對不能將 Gelfoam 粉末用於創傷，因為顆粒太小會導致廣泛組織壞死。

Figure 5 詳解了 Gelfoam 塊的兩種主流備製法。「剪裁法」是用剪刀將海綿片剪成 1 到 2 毫米的微小正方體，放入針筒與造影劑輕輕混合；這種方法產生的碎塊大小較均勻，約分佈在 500 到 2000 微米之間。「抽吸法（Pumping method）」則是將稍大的海綿塊塞入 5-mL 針筒，擠出空氣後，利用三方活栓與另一支裝有造影劑的針筒來回用力抽送，打成泥漿狀（Slurry）；抽送越多次、活栓關得越小，顆粒就越碎，但大小很不均勻。若預算充足，也可直接購買商用的「魚雷型（Torpedoes）」預裝海綿，能大幅減少堵塞導管的機率。

至於永久性的微小顆粒（Particles），雖然常規多用於子宮肌瘤或攝護腺動脈栓塞，但在創傷中也有發揮空間。市面上的 PVA 或水凝膠微球通常校準在 200 微米的範圍內，但在創傷應用上，強烈建議選用大於 300 微米的尺寸，小於此尺寸會顯著增加末梢缺血的風險。作者強調，注射顆粒是一個需要耐心觀察的動態過程，必須使用 1-mL 或 3-mL 的小針筒「輕吐（puffs）」注射，並持續以透視監測。當目標血管達到「部分停滯（partial stasis）」時就該停手，千萬不要為了追求瞬間的完全停滯而過量注射，因為微導管內殘留的顆粒還需要用生理食鹽水沖洗推進，這段「Purging」過程極易引發非目標血管的栓塞。

Figure 6 膠水調配 1:3 比例與 D5W 沖洗細節

除了固體顆粒，液體栓塞劑（Liquid Embolic Materials）近年在脾臟外傷與凝血功能障礙的患者中大放異彩。純酒精等硬化劑因為壞死風險過高，在創傷中被除名；而 NBCA 組織膠水（Glue/Histoacryl）則成為主戰力。使用膠水最大的優勢，在於單次注射就能同時完成近端與遠端的永久性栓塞。然而，膠水一旦接觸到血液或生理食鹽水裡的離子，就會瞬間聚合硬化，因此事前準備與桌台動線管理至關重要。

Figure 3 展示了標準的膠水操作台佈置：必須準備獨立的器皿裝 5% 葡萄糖水（D5W），並使用全新、無任何鹽水或造影劑殘留的專屬顏色針筒（例如紅色）。Figure 6 則拆解了調配過程：對於多數創傷出血，標準調配比例是 1 份膠水（0.5 mL）對上 3 份碘化油（Lipiodol）；如果是血流速度極快的病灶，則調整為 1:2。在推注膠水前，微導管內部必須完全用 D5W 沖洗乾淨，推注時保持恆定緩慢的壓力。

雖然在周邊血管栓塞中，導管直接被黏在血管裡的機率很低，但最常發生的併發症是拔除導管時，導管尖端的殘膠脫落飛走。若細看 Figure 7 的案例，一位 83 歲服用抗凝血劑的病患發生左腰動脈 PSA，在使用線圈失敗後改打膠水；沒想到拔管時一塊殘膠竟卡在 SOS 導管尖端。作者最終不得不將導管跨過主動脈分叉推入左側總髂動脈，並從左股動脈重新建立入路，使用 Penumbra 抽吸系統才驚險將這塊殘膠吸出。此外，如果在脾臟注射膠水時存在未察覺的微小 AVF，可能會有微小膠滴跑到門靜脈或肺動脈，多數情況下這沒有臨床症狀，但仍需極度謹慎。

Table 1 與 2 指南：線圈超配 20% 與操作細節

金屬線圈（Metallic coils）依然是創傷止血最普及、等同於外科血管結紮的絕對主力。其止血原理是透過金屬線圈以及上面附著的 Dacron 或尼龍纖維，造成血流的機械性阻礙並誘發血栓。為了達到完全閉塞，線圈通常需要被緊密堆疊填塞（Dense packing）。Table 1 列出了常見的推進式線圈（Pushable coils），這類線圈便宜好用，多半靠軟頭導絲（如 Bentson）直接推入；但在操作細節上，作者特別警告「絕對不要使用有側孔的導管」，因為線圈極容易卡進側孔導致系統卡死。

選擇線圈尺寸時，「超配（Oversizing）」是不可妥協的鐵律。一般建議視覺預估血管直徑後，將軟質線圈超配 20% 到 30%。如果選得太小，線圈會被血流沖到遠端；如果選用較硬的線圈且超配過頭，線圈會變成一條長長的彈簧無法捲曲，甚至反過來把微導管向後踢出，導致非目標區域栓塞。Figure 9 就是一個血淋淋的案例，醫師試圖用長微線圈栓塞髂腰動脈 PSA 時發生位移，導致線圈尾巴突入主動脈腔內；考量病患多處重傷，最終只能被迫將這段突出的線圈留在原處。

硬體相容性也是實戰常踩的雷區。多數 0.018 吋微線圈是設計給內徑 0.021 吋的微導管使用的；如果你貪圖方便，拿較粗的 0.027 吋微導管去推 0.018 的線圈，不管是推進式還是可拆卸式，都非常容易在導管腔內「果醬般卡死（jammed）」。Table 2 則羅列了高階的可拆卸線圈（如 Interlock, Concerto, Ruby），雖然昂貴，但在著陸區極短、或是非常靠近關鍵主幹的部位，能夠精準微調甚至收回重放的特性，往往能省下放入多個便宜線圈的時間與風險。

AVP 超配 30% 規範與直接注射凝血酶的邊界

當遇到脾動脈主幹、腎動脈或高流量外周 AVF 這類口徑較大、使用線圈極易被血流沖走的病灶時，安普拉茲血管塞（AVP）就成了最佳解方。AVP 是由鎳鈦合金編織而成的圓盤，層數越多致血栓性越強。在美國主要有三種型號，第一代是雙層圓盤，需要的著陸區最短；後續世代則增加碟片層數以強化栓塞效果。使用 AVP 的黃金準則比線圈更積極：強烈建議在目標血管直徑基礎上超配 30% 到 50%。

不過，傳統 AVP 的編織結構較硬，需要較粗的導引導管或血管鞘才能送達，在扭曲的血管中極難操作；為此廠商推出了 AVP4 型號，允許使用最大 8-mm 的常規診斷導管進行部署，近期甚至有能通過 2.9-Fr 微導管的微型塞子問世。值得一提的是，Onyx 或 PHIL 這類常用於腦部 AVM 的共聚物液體，因為極端昂貴、需要預搖 20 分鐘（Onyx），且必須配備專屬的 DMSO 相容微導管，在分秒必爭的創傷急診中幾乎沒有實用價值。

最後，如果在介入攝影下發現 PSA 無法透過任何血管路徑抵達，放射科同行不要忘了還有「直接經皮穿刺」這個武器。Figure 8 展示了一個肝臟射頻燒融術後產生巨大膽道出血的案例；血管攝影發現右肝與左肝動脈有無數微小分支供血給這個 PSA，就算放了線圈依然持續充填。醫師最終在超音波導引下，直接拿 Chiba 針從經皮肝臟路徑刺入 PSA，打入牛來源的凝血酶（Thrombin，標準濃度為 1000 單位/1mL），瞬間完成阻斷。這提醒我們，創傷栓塞從來不侷限於導管管腔內，跨界運用超音波與穿刺技術，往往能解決死胡同裡的危機。

遇到動靜脈瘻管絕對禁用顆粒與膠水；栓塞未完全斷裂的血管時，永遠先放遠端線圈再包夾近端，才不會被側支循環反撲破壞你整晚的努力。