Paramaxillary (Transfacial) Approach for CT-Guided Head and Neck Biopsies [VIDEO ARTICLE]

頭頸深層間隙病灶，約 80% 為良性腫瘤，卻因超音波受阻與鄰近血管限制，讓穿刺活檢比手術切除更困難——不少中心直接將病患送往手術室取樣。猶他大學 Miro 等人在 AJNR 2026 年示範的傍上頷骨（paramaxillary）CT 引導路徑，把這塊神經血管禁地的活組織取樣化為可重複的標準技術。

旁咽間隙為何是穿刺的解剖禁區

頭頸部的深層間隙，解剖上正是保護最重要神經血管結構的屏障，這讓它們同時成為病理取樣最難觸及的位置。旁咽間隙（parapharyngeal space）位於口咽外側，前方是腮腺深葉與咬肌，後方是頸動脈鞘，內側是咽側壁——傳統超音波因上覆下頷骨的聲學遮蔽而無從清楚顯示深層結構。頸動脈間隙（carotid space）的病灶更棘手，頸內動脈、頸靜脈與迷走神經三者緊靠，穿刺針一旦偏移即面臨嚴重出血或永久性神經損傷。顱底附近的病灶則因深度與骨性結構雙重阻擋，讓標準的經頸側路徑幾乎無路可走。

這三個解剖禁區是介入放射科與神經介入科默契迴避的穿刺盲域，但淋巴瘤、神經鞘瘤、副神經節瘤、轉移性腫瘤及唾液腺腫瘤偏偏好發於此。病理診斷延誤不只讓外科醫師無法規劃術式，也讓腫瘤科醫師無從啟動化療或標靶治療——這個診斷空窗，正是傍上頷骨路徑要打開的突破口。

傍上頷骨路徑的幾何設計與解剖地標

傍上頷骨路徑（paramaxillary approach，又稱 transfacial approach 經顏面路徑）的核心設計，是利用上頷骨外側面、翼突（pterygoid process）與下頷升枝（mandibular ramus）之間的天然間隙作為進針通道。從 CT 軸位觀察，這條通道像是繞過下頷骨「前方」的側向路徑，針尖從臉頰皮膚進入後，沿著上頷骨外緣向深方推進，最終抵達旁咽間隙的前外側，全程刻意迴避後方的頸動脈鞘。

翼內肌（medial pterygoid muscle）與翼突是引導針尖走向的關鍵解剖地標——CT 引導下可即時確認針的位置，確保每次角度調整都有骨性結構作為視覺參考。此路徑同樣適用於咬肌後方的顳下窩（infratemporal fossa）及蝶鞍旁的顱底病灶，進針角度需依目標位置做小幅修正。翼顎窩（pterygopalatine fossa）是鼻咽癌向顱底侵犯的常見通道，當腫瘤體積尚小、外科開顱風險過高時，此路徑可沿翼突外側向深方直接進入翼顎窩前方，提供另一種選擇。

論文著重強調的「可重複性（reproducibility）」，是這套路徑最重要的臨床賣點。標準化的解剖地標定位取代了依賴術者個人經驗的即興規劃，讓受訓中的住院醫師也能在督導下安全執行，而非只有資深術者才能完成的限定技術。

適應症與禁忌症：哪類病灶最適合

適應症方面，此路徑最適合的目標包括：旁咽間隙孤立性腫塊（尤其是無法與神經鞘瘤或多形性腺瘤區分者）、頸動脈間隙的淋巴結腫大（需排除轉移性癌或淋巴瘤者）、顱底附近軟組織腫塊，以及翼顎窩病灶。超音波無法清楚顯示且標準後路徑受限的病灶，是最強的適應症核心。凡經超音波評估顯示「窗口不足」的病灶，這套路徑就是下一步的優先選項。

相對禁忌症包括：翼靜脈叢（pterygoid venous plexus）過度發達而無法迴避、嚴重凝血功能障礙（INR > 1.5 或血小板 < 50,000/μL），以及解剖變異導致翼腭間隙過度狹窄。術前應以增強 CT 仔細評估翼靜脈叢的走行分布——這個靜脈叢在部分病患中相當豐富，可能緊靠著預定針道，必須在規劃時預留足夠迴避角度，這是整個術前計畫最不能省略的步驟。

FNA 與粗針切片的取樣決策

細針抽吸（FNA，22-25 gauge）在血管密集的解剖環境中相對安全，細針穿越血管的風險與術後出血率均較低。然而診斷率高度依賴現場細胞病理師的即時判讀，若缺乏 ROSE（rapid on-site evaluation，術中快速現場評估）支援，不夠診斷性（nondiagnostic）的比例可能達 20-30%，這是 FNA 無法迴避的固有限制。

粗針切片（18-20 gauge 切片槍）能提供完整的組織架構，對淋巴瘤分型（需流式細胞術）、軟組織腫瘤分級及免疫組化染色的需求，遠比 FNA 更能滿足；若後續還需分子檢測（如基因型分析或 PD-L1 表現），粗針切片保留的固定組織也比細胞學塗片更具備回溯分析的潛力。風險在於切片槍擊發瞬間有 1-2 cm 的衝程，在狹窄解剖通道內可能讓針尖碰觸血管壁。猶他大學的技術要點是：確認針道無誤後，在目標前方 1 cm 處擊發，讓衝程精確帶入目標中心。

把兩種技術組合運用——先以 FNA 確認細胞量，若現場 ROSE 顯示不足即改換粗針——是在同一次操作中獲得最大診斷效益的務實策略，且無需重新規劃進針路徑。

三個最常見的操作陷阱與安全邊界

技術成熟度最終體現在「何時應停手重新規劃」的判斷力。論文指出三個主要操作陷阱，值得牢記。

第一是翼靜脈叢出血。翼靜脈叢走行於翼內外肌之間，橫跨路徑的中段，術前 CT 往往因靜脈充盈程度不一而低估其大小。觸碰到叢內靜脈，輕則術中滲血需重定位，重則術後形成顴弓下血腫壓迫氣道。對策是規劃時讓針道緊靠翼突骨側，刻意迴開靜脈叢豐富的軟組織區域。

第二是下牙槽神經損傷。下牙槽神經從下頷孔（mandibular foramen）進入下頷骨，位於升枝中段的內側面，若進針角度偏後偏內，術後可能造成下唇與頦部持久麻木。預防方法是在軸位 CT 確認下頷孔位置後，讓針道保持在孔前方至少 5 mm 的安全距離。

第三是顱底深度失控。靠近頸靜脈孔（jugular foramen）或卵圓孔（foramen ovale）的目標，術者容易因「多推一點取樣更好」而不自覺過度深入。每推進 1 cm 即暫停掃描確認是必要的操作習慣——一旦誤入顱底骨孔，後果難以預料且幾乎無從補救。

對台灣介入放射科的臨床啟示

台灣的鼻咽癌、口咽癌及甲狀腺乳突癌頸部轉移相對常見，這些腫瘤的深頸淋巴結轉移有相當比例落在旁咽間隙或頸動脈間隙。值得注意的是，台灣超音波技術普及率高，許多影像科醫師習慣以超音波引導作為頭頸穿刺的首選，但對超音波無法顯示的旁咽間隙深部病灶，這個習慣可能造成「超音波看不到就轉外科」的系統性轉介偏差，使部分病患錯失微創取樣機會。

傍上頷骨 CT 引導穿刺為這類病灶提供了微創、門診可完成的替代選項。具備步進式 CT 引導或 CT 透視功能的介入放射中心均有條件採用此技術，學習曲線上，熟悉腹部 CT 引導穿刺的術者，充分理解頭頸解剖後通常需要約 5-10 個督導案例才能獨立執行。

由於這是一篇影片論文（video article），技術學習的核心在視覺示範而非文字描述——建議先取得 AJNR 原始影片，搭配頭頸解剖圖譜進行術前沙盤推演，再考慮以 3D 列印頭頸模型做手感訓練，而非直接以臨床案例嘗試新路徑。對該技術尚不熟悉的術者，在具備神經介入專科背景的術者督導下初步累積經驗，是最穩健的引入方式。

下次在 CT 上看到旁咽或頸動脈間隙腫塊、傳統路徑被血管擋死時，先別直接轉外科——從顏面外側走傍上頷骨路徑，繞過禁區低合併症取到組織，才是介入放射的本職。