Black Belt Sign on Diluted-Contrast 3D Rotational Angiography as a Potential Neointimal Marker associated with Intracranial Aneurysm Occlusion after Flow Diversion [NEUROINTERVENTION]
白領徵象已非癒合指標，稀釋 3DRA 的黑帶徵象能提早半年預測動脈瘤完全閉塞。
- 稀釋對比劑 3DRA 影像具有最佳的黑帶徵象觀察者間一致性（κ = 0.82）。
- 6 個月呈現完整黑帶徵象者，12 個月完全閉塞機率高達 71%，RR 值為 7.14。
- 傳統白領徵象高達 75% 出現在未完全閉塞且黑帶不完整的病灶，僅代表不成熟內膜。
過去公認代表動脈瘤癒合的白領徵象，在血流導向裝置術後反而暗示癒合不全，高達 75% 出現在未完全栓塞的病灶。若想精準預測術後 12 個月能否徹底閉塞，我們需要尋找全新的內膜新生影像標記。
破除 WCS 迷思與尋找內膜新生標記
以血流導向裝置（FD，利用緻密金屬網管改變血流動力學使動脈瘤血栓化）治療顱內動脈瘤，其最終成功的關鍵在於動脈瘤頸部的內膜新生（Neointimal formation）。在傳統白金線圈栓塞術中，我們常以 2D-DSA 上觀察到的白領徵象（WCS，動脈瘤頸部對比劑未填充的透亮帶）作為內皮化的良好指標。然而，在 FD 治療的病患中，這個徵象的意義卻出現反轉，甚至與動脈瘤的不完全閉塞呈現正相關。
為了尋找真正能反映 FD 術後內皮化程度的影像學特徵，日本虎之門醫院的神經介入團隊提出了「黑帶徵象」（BBS，3D 旋轉血管攝影上管腔內貼壁的帶狀充盈缺損）。這個徵象理論上代表著沿著金屬網格生長的新生內膜組織。
這項研究的目的是確立觀察 BBS 的最佳影像學工具，並驗證 BBS 是否能真實反映當下動脈瘤的閉塞狀態。更重要的是，作者試圖證明在術後 6 個月時即便動脈瘤尚未完全消失，BBS 的出現能否作為預測未來 12 個月達成完全閉塞的可靠預測因子。
142 顆動脈瘤與三種 3DRA 顯影技術對決
從 Methods 來看，這是一項單中心的回顧性世代研究，收錄了 2015 年 4 月至 2024 年 12 月期間連續接受 FD 植入的患者。納入標準要求病患必須完成 6 個月與 12 個月的完整影像追蹤。最終分析包含了 123 位患者，共計 142 顆動脈瘤。
在術後 6 個月的追蹤時間點，研究團隊對病患同時執行了三種不同的影像學檢查：稀釋對比劑 3D 旋轉血管攝影（Diluted 3DRA，將對比劑與生理食鹽水混合以降低射束硬化假影）、純對比劑 3DRA（Pure 3DRA），以及高解析度錐狀束電腦斷層（HR-CBCT，提升空間解析度以觀察金屬支架）。
針對 BBS 的評估，三位不知病患臨床預後的獨立評分者將黑帶徵象分為三個等級：無（non-BBS）、部分（partial-BBS）以及完整（full-BBS）。團隊先透過計算觀察者間一致性來決定哪一種成影技術最為優越。
接著，研究者使用 Cochran–Armitage 趨勢檢定，將 BBS 分級與 6 個月時的 O’Kelly–Marotta 評分（OKM，評估 FD 術後對比劑滯留程度的四級分標準）進行交叉比對。為了精確估算相對風險，他們針對 6 個月時仍未完全閉塞的病灶，採用具備患者層級群集穩健標準誤的修改型卜瓦松迴歸模型（Modified Poisson regression），計算 12 個月完全閉塞的風險比（RR）。
| 分類項目 | 具體細節 |
|---|---|
| 收案來源 | 日本虎之門醫院 (2015/04-2024/12) |
| 納入總數 | 123 位患者 / 142 顆動脈瘤 |
| 6個月追蹤影像 | 稀釋 3DRA、純 3DRA、高解析度 CBCT |
| 最佳影像工具 | 稀釋 3DRA (κ = 0.82) |
日本單中心回顧性數據與影像學比較設計
稀釋 3DRA 拔得頭籌與 OKM 階層連動
若細看影像技術的比較結果，稀釋對比劑 3DRA 展現了壓倒性的優勢，其觀察者間一致性最高（Light's κ = 0.82）。純 3DRA 容易因為高濃度對比劑的假影掩蓋了微薄的新生內膜，而 HR-CBCT 則會受到 FD 緻密金屬網格的射束干擾，導致血管壁邊緣模糊不清。因此，稀釋 3DRA 被確立為觀察 BBS 的標準工具。
把焦點拉到 BBS 與同時期動脈瘤閉塞狀態的關聯，結果顯示 BBS 的完整度與 6 個月的 OKM 分級呈現極為強烈的正向趨勢（P for trend < .01）。隨著血管攝影顯示的血流滯留越來越少，黑帶的發育也越來越完整。
具體數據指出，在動脈瘤完全沒有血栓化的 OKM A 級別中，高達 62% 為 non-BBS，38% 為 partial-BBS，沒有任何病患出現 full-BBS。進入 OKM B 級別後，partial-BBS 躍升為主導地位（佔 75%）。
當進展到接近閉塞的 OKM C 級別時，full-BBS 佔比提升至 38%，而 partial-BBS 為 59%。到了完全閉塞的 OKM D 級別，高達 91% 的病患呈現 full-BBS，僅 7% 為 partial，1% 為 non-BBS。這組數據清楚說明了 BBS 的物理厚度確實伴隨著動脈瘤逐漸血栓化的過程在同步成長。
閉塞等級越高，完整黑帶徵象越明顯 (P for trend < .01)
61 顆未完全閉塞病灶的 12 個月 RR 值預測
本篇論文最具臨床指導意義的發現，藏在針對術後 6 個月尚未完全閉塞的那 61 顆動脈瘤的次群組分析中。當我們在半年追蹤時看到動脈瘤還有殘影，該繼續等待還是準備再次手術？BBS 的狀態給出了明確的機率預測。
追蹤這 61 顆動脈瘤到第 12 個月時，起初判定為 non-BBS 的群體，最終僅有 10% 達成完全閉塞。如果 6 個月時已經長出部分黑帶（partial-BBS），12 個月的完全閉塞率提升到 22%。最驚人的是，若 6 個月時已經具備完整的黑帶（full-BBS），即便當下動脈瘤囊內還有血流，後續 12 個月達成完全閉塞的機率高達 71%。
多變數迴歸模型進一步量化了這個預期效應。與 non-BBS 相比，6 個月時擁有 partial-BBS 的病患，其 12 個月閉塞的 RR 為 2.16（95% CI: 0.30–15.5）；而擁有 full-BBS 的病患，其 RR 飆升至 7.14（95% CI: 1.07–47.8）。
另外，針對長久以來誤導我們的白領徵象（WCS），資料顯示 WCS 最常出現在 partial-BBS 以及 OKM B 級別的動脈瘤中，發生率高達 75%。這證實了在 FD 治療情境下，WCS 捕捉到的其實只是尚未跨越動脈瘤頸部、僅在支架周圍零星聚集的不成熟新生內皮組織。
| 6 個月 BBS 狀態 | 12個月完全閉塞率 | 預測 RR (95% CI) |
|---|---|---|
| 無 (non-BBS) | 10% | 基準點 |
| 部分 (partial-BBS) | 22% | 2.16 (0.30–15.5) |
| 完整 (full-BBS) | 71% | 7.14 (1.07–47.8) |
針對 61 顆未完全閉塞動脈瘤的風險比 (RR) 預估
偽陰陽性疑慮與六個月追蹤排程的實務建議
在 Discussion 階段，作者也誠實探討了幾項方法學上的限制。首先，RR 值的 95% 信賴區間（1.07–47.8）極度寬廣，這主要歸咎於 6 個月未完全閉塞的次群組樣本數較小，未來需要大規模多中心數據來縮窄這個變異範圍。
其次，不同的 FD 廠牌具有不同的金屬覆蓋率與支架厚度（例如 Pipeline 與 Surpass 的孔隙率差異），這是否會影響稀釋對比劑流經網格時的流體力學，進而改變 BBS 的視覺厚度，是下一步必須釐清的物理變數。
對於忙碌的放射科同行而言，這份研究提供了非常清晰的處置指引。在安排 FD 術後半年的追蹤排程時，建議將單純的 DSA 或高濃度 3DRA 替換為稀釋對比劑的 3DRA。這不僅不增加病患風險，還能大幅提升內皮化觀察的敏銳度。
當我們在工作站上審閱半年追蹤影像，發現動脈瘤囊內依舊有對比劑顯影時，先不要急著在報告打上「栓塞失敗」。切換到 3DRA 的切面，如果能清楚看見一條完整的 Black Belt 橫跨動脈瘤頸部，這顆動脈瘤高機率已經走在自行閉塞的軌道上，後續僅需保守觀察即可。
FD 術後半年的常規追蹤請務必加入稀釋 3DRA；只要看見完整的 Black Belt，就算動脈瘤還有殘影，也能有七成的把握預期它年底會自行痊癒。