Microcatheter Intrathecal Selective Myelography for Intraprocedural CSF-Venous Fistula Evaluation Pre-and Post-Embolization [BRIEF REPORTS/TECHNICAL NOTES]

治療腦脊髓液靜脈瘻管，單靠靜脈評估易遺漏高達 20% 的殘餘漏口。本報告首創術中使用 1 根微導管進行硬脊膜內選擇性脊髓攝影（mISM），讓醫師在手術檯上直接驗證栓塞效果，免除術後復發疑慮。

顱內低壓挑戰：CVF 栓塞為何需要即時確認

探討腦脊髓液靜脈瘻管 CVF（讓腦脊髓液漏進靜脈的異常通道） 的病理機制時，我們必須先理解自發性顱內低壓的複雜性。許多患者長期忍受姿勢性頭痛，甚至併發硬膜下血腫，卻在傳統的核磁共振掃描中找不到明顯的硬脊膜破裂或漏點。直到近幾年，醫界才廣泛體認到，這類神經根袖套周圍的異常動靜脈或靜脈分流，正是導致腦壓下降的關鍵因素。面對這種隱蔽的病灶，臨床上急需更精準的定位與確認工具。

回顧目前的影像診斷金標準，側臥位 DSM（能動態捕捉漏水點的數位減法攝影） 與 CTM（用電腦斷層看脊髓攝影） 雖然能有效在術前找出瘻管的確切節段，但在治療階段卻顯得力不從心。當介入神經放射科醫師決定採用經靜脈路徑，將液態栓塞物注入目標靜脈來封堵瘻管時，患者通常處於全身麻醉狀態。此時若要確認瘻管是否已被完全阻斷，傳統上只能依賴靜脈端栓塞劑的分佈型態來做間接判斷。

從實務操作的視角來看，單靠靜脈端的造影畫面存在極大的局限性。有時候栓塞劑看似已經填滿了硬脊膜外的靜脈叢，但實際上腦脊髓液端仍有微小的交通枝持續滲漏。一旦發生這種情況，患者在術後幾天內症狀便會復發，甚至需要重新安排另一次侵入性的 DSM 檢查。這種缺乏術中即時回饋的治療模式，不僅增加了患者的痛苦與醫療成本，也讓手術醫師承受極大的不確定性。

為了解決這個臨床難題，研究團隊在本次的報告中提出了一個極具創意的解方。他們將診斷端的脊髓攝影與治療端的血管內栓塞無縫結合，發展出 mISM（把微導管放進脊髓腔打顯影劑的技術）。透過這項技術，醫師不再需要單純相信靜脈端的栓塞畫面，而是在手術當下就能直接從蜘蛛膜下腔源頭注入對比劑，親眼見證瘻管是否已經完全閉合，大幅提升了手術的成功率與確定性。

拆解 mISM 流程：硬脊膜內微導管精準置入

深入檢視這篇技術報告的方法學細節，作者團隊詳細描述了 mISM 的操作流程與前置作業。首先，患者在全身麻醉下會被擺放為側臥位或俯臥位，這取決於目標瘻管所在的解剖位置以及介入醫師的操作習慣。接著，醫師會在腰椎或下胸椎區域進行標準的硬脊膜外穿刺，建立一個可以進入蜘蛛膜下腔的通道。這個步驟與傳統的脊髓攝影相似，但後續的操作則展現了極高的技術門檻。

有別於傳統直接透過穿刺針注射對比劑的做法，mISM 引入了神經介入領域常用的微細耗材。操作者會透過穿刺針，將一根極細的 1.5F 或 1.7F 微導管，沿著微導線緩慢推進至硬脊膜內。在螢光透視的導引下，這根微導管會被精準地導航到先前 DSM 所定位的 CVF 所在節段。我們可以在本文附屬的 Table 1 看到，這種選擇性的微導管置放方式與耗材參數，是確保影像品質與降低神經毒性風險的關鍵設計。

若細看對比劑注射的動力學，選擇性注射帶來了巨大的優勢。當微導管尖端緊鄰著神經根袖套周圍的瘻管開口時，只需推注極少量約 3 至 5 mL 的 Omnipaque 300（適合脊髓腔的非離子性顯影劑），就能在局部產生極高濃度的顯影效果。這不僅避免了對比劑在整個脊髓腔內被大量腦脊髓液稀釋，還能清晰地勾勒出微小的異常靜脈引流路徑。相較之下，傳統從腰椎穿刺處大量推注的方法，往往難以在遠端胸椎或頸椎達到如此優異的血管對比度。

把焦點拉回手術的整體流程，這根置入蜘蛛膜下腔的微導管會被固定在原位，並在整個經靜脈栓塞過程中保持暢通。這意味著，當另一組醫師透過股靜脈或頸靜脈將導管一路推進至目標脊椎旁靜脈並完成液態栓塞後，原先的微導管就能立刻發揮作用。這種雙通道的同時留置，打破了過去診斷與治療必須分開進行的窠臼，為實時驗證提供了堅實的硬體基礎。

解讀 Figure 1：栓塞前後腦脊髓液流向變化

仔細觀察論文中的影像紀錄，Figure 1 具體畫出了 mISM 在栓塞前後所帶來的戲劇性對比。在未進行任何介入治療的基線狀態下，當對比劑透過微導管注入蜘蛛膜下腔時，影像上可以清楚看到高密度的顯影劑迅速越過神經根的邊界，流入相鄰的硬脊膜外靜脈系統。這張圖表不僅證實了 CVF 的存在，也精準描繪出腦脊髓液異常流失的確切路徑，為隨後的血管內栓塞提供了無可取代的導航地圖。

進入栓塞階段後，介入醫師根據 Figure 1 提供的路徑，將靜脈端的微導管推進至與瘻管相連的目標靜脈內。隨著液態栓塞劑緩慢注入，螢光透視畫面上會顯示出黑色高阻射性的栓塞物逐漸填滿靜脈叢。然而，正如前面所提，單靠這些黑色的栓塞物分佈，無法保證脊髓端的微小漏口已被徹底封死，這時就輪到 mISM 進行最終的成效驗證。

接著對照 Figure 1 的術後影像，我們可以看見 mISM 發揮了決定性的作用。當醫師再次透過硬脊膜內的微導管注入相同劑量的對比劑時，原本清晰可見的靜脈引流路徑完全消失了。對比劑被完美地局限在蜘蛛膜下腔與神經根袖套的邊界內，再也沒有任何顯影劑外漏到周圍的靜脈網絡。這個 100% 視覺阻斷的畫面，直接且強而有力地宣告了手術的成功。

透過這組影像的直接對比，作者明確展示了即時驗證機制的臨床價值。如果術後 mISM 仍顯示有微量的對比劑滲漏，醫師便能立刻在同一次麻醉下，調整靜脈端微導管的位置並追加栓塞劑，直到漏口完全閉合為止。這項技術徹底消除了術後殘留瘻管的疑慮，將原本需要碰運氣的治療過程，轉化為具備絕對確定性的科學驗證。

技術考量：mISM 於各解剖位置的適用性

儘管 mISM 展現了令人振奮的臨床潛力，但作者在討論段落中也坦承了這項創新技術所伴隨的潛在風險。首要的挑戰來自於硬脊膜內微導管的導航過程。蜘蛛膜下腔是一個充滿神經根的狹小空間，將微導管推進數個甚至是十幾個椎體節段，不可避免地會增加神經根刺激或機械性損傷的機率。尤其是當瘻管位於高位胸椎或頸椎時，微導管在充滿脆弱神經束的脊髓表面穿梭，對操作者的手感與穩定度提出了極高的要求。

再者，對比劑的神經毒性也是不容忽視的變數。雖然 mISM 採用選擇性注射來降低單次推注量，但在複雜的栓塞案例中，醫師可能需要反覆進行多次造影來確認漏口位置與栓塞進度。累積的對比劑總量若超過一定的閾值，極有可能誘發術後的神經學併發症，如短暫的神經根痛、肌束顫動，甚至是罕見的化學性蜘蛛膜炎。因此，如何在影像品質與對比劑總量之間取得平衡，是實施這項技術時必須謹慎拿捏的尺度。

分析不同解剖位置的適用性，這項技術在腰椎與下胸椎的執行難度相對較低，因為穿刺點距離病灶較近，微導管的操控性較佳。然而，當面對位於上胸椎或解剖結構異常的患者時，導管的支撐力道與推送性會大幅下降。在這些棘手的案例中，介入醫師可能需要採用更粗的引導導管或特殊的微導線，這無形中又增加了硬脊膜破裂或腦脊髓液進一步外漏的風險，形成了一種臨床上的取捨考驗。

從研究設計的層面來看，由於本篇為概念驗證的簡報，主要聚焦於 mISM 流程的可行性與初步成果，尚缺乏大規模的隨機對照試驗來證實其長期的安全性與效益。未來的研究需要進一步釐清哪些次群組的患者最能從中獲益。例如，針對復發性 CVF 或是擁有多條引流靜脈的複雜型患者，mISM 所提供的即時回饋或許更具決定性；但對於相對簡單且單一漏口的初次治療患者，是否有必要常規性地承擔硬脊膜內微導管的風險，仍有待更多的臨床數據來解答。

放射科實務轉型：從單純診斷走向治療同步評估

將視野拉高至放射科的整體發展，這篇技術報告代表著神經影像與神經介入之間界線的進一步模糊。傳統上，診斷神經放射科醫師負責在術前找出病灶，而介入醫師則負責在術中進行修補，兩者往往是各自獨立的環節。然而，mISM 的出現強烈暗示了未來的治療模式將更傾向於診斷與治療同步進行。這要求放射科醫師不僅要具備精準的影像判讀能力，還需熟悉微導管在複雜解剖結構中的操作技巧，成為橫跨影像與介入的雙棲專家。

導入這項技術無疑會改變常規的手術排程與資源配置。實施 mISM 意味著需要額外準備一組硬脊膜內的穿刺與微導管系統，並且手術初期的擺位與穿刺時間會隨之延長。這對於節奏緊湊的導管室來說，初期可能會面臨流程適應的陣痛期。但若從整體醫療經濟學的角度來評估，只要 mISM 能夠成功防止一次術後的復發，所節省下的二次住院、重新麻醉以及重複執行 DSM 的龐大費用，絕對遠遠超過術中多花費的耗材與時間成本。

對於忙碌的臨床放射科醫師而言，我們應該如何看待這項新興工具？在現階段，將其作為常規手段可能為時尚早，但它無疑是處理複雜或疑難 CVF 案例的一大利器。當你在術前 DSM 發現病患的瘻管結構異常曲折，或是預期靜脈端栓塞難以一次到位時，主動向團隊提議採用 mISM 進行術中即時驗證，將能大幅提升手術的成功率。這不僅展現了放射科在多專科團隊中的核心價值，更為那些長期受顱內低壓折磨的患者帶來了徹底治癒的曙光。

CVF 栓塞別只看靜脈黑影！將微導管放進蜘蛛膜下腔，讓顯影劑當場驗證漏口是否閉合。