Asymmetric petro-occipital venous plexus thickening: A valuable diagnostic sign of reduced flow in the internal carotid artery [CLINICAL REPORT]

判讀高達 2 份原本被視為完全正常的常規頭頸部磁振造影與電腦斷層血管攝影時，單憑一個常被忽略的靜脈叢不對稱增厚，竟能成功翻案並揪出嚴重的血流限制性狹窄與大腦中動脈剝離。這 5 位臨床代表性病患的影像特徵，正式將岩骨段內頸動脈周圍的 Rektorzik 靜脈叢，從解剖學的冷知識，轉變為預測遠端血流大幅下降的早期影像生物標記。

岩骨段靜脈叢不對稱增厚的血流動力學機制

從解剖學與血流動力學的基礎來看，內頸動脈在穿過顱骨基部的岩骨段（petrous segment）時，被包覆在一個堅硬且體積固定的骨性管道內。在這個剛性的骨質結構中，動脈血管的周圍存在著一層稱為 Rektorzik 靜脈叢的構造，即 RVP（包圍岩骨段內頸動脈的靜脈叢）。在正常的生理狀態下，內頸動脈的管徑飽滿，動脈血壓與血流維持正常擴張，使得周圍的靜脈叢受到壓迫而呈現扁平、不易在影像上顯影的狀態。然而，當病患因為近端或遠端的血管病變導致血流量大幅下降時，內頸動脈會發生向內重塑（inward remodeling）的現象，動脈管徑隨之縮小。由於岩骨管道的總容積不變，動脈縮小所騰出的解剖空間，便會由周邊壓力較低的靜脈叢擴張、充血來填補。

作者團隊敏銳地抓住了這個流體力學與解剖學交互作用的現象，試圖將其轉化為臨床可用的視覺標記。過去在判讀影像時，放射科醫師通常將注意力集中在動脈管腔的對比劑充填缺損，或是直接測量血管狹窄的百分比。但單純的狹窄率往往無法精準對應實際的血流下降程度，這在臨床上常導致低估病情的風險。透過觀察 RVP 的不對稱增厚，醫師等同於獲得了一個間接但極度敏感的「血流流量計」。當單側血流顯著減少，該側的靜脈叢就會因為代償性擴張而在對比劑增強影像上顯得特別厚實。這種型態學上的改變，為那些尚未造成明顯管腔狹窄、卻已經引起實質血流灌注下降的早期病變，提供了一條全新的診斷線索。

為了驗證這個現象的臨床價值，研究團隊回顧了所屬機構內的影像資料庫。他們特別篩選了那些接受過頭頸部對比劑增強 VWMRI（用磁振看血管壁發炎與斑塊）以及 CTA（電腦斷層血管攝影）檢查的病患。VWMRI 的黑血技術（black-blood sequence）能夠有效抑制動脈管腔內的流動血液訊號，使得管壁本身以及周圍富含對比劑的靜脈叢結構變得極為清晰，是觀察 RVP 增厚的理想工具。透過精細的影像回顧，團隊找出了 5 位具有代表性的病患，這些病患的共通點在於：他們影像上呈現的「不對稱 RVP 增厚」特徵，直接改變了最初的臨床診斷或後續的醫療處置方向。

Table 1 總結 5 位病患的診斷翻案歷程

將焦點拉到具體的病患表現，論文中彙整的 5 個代表性案例完整展示了這個影像標記的實戰威力。在這 5 人當中，有 2 位病患最初的顱內 MRA 或 CTA 影像被值班醫師判定為完全正常。然而，當資深醫師重新審視影像，注意到岩骨段出現單側不對稱的 RVP 增厚時，這個警訊促使了進一步的追查。針對第一位病患，放射科醫師立刻建議往下安排頸部血管造影，結果在影像視野的下緣外、即頸部段，發現了極度嚴重的高位頸動脈狹窄。這個狹窄雖然尚未在顱內血管造成明顯的管徑變化，但已經讓遠端血流大幅下降，引發了岩骨段的靜脈叢代償性充血。

另一位初始影像被判讀為正常的病患，其單側 RVP 增厚則引導醫師將目光轉向遠端血管。在針對同側大腦中動脈（MCA）的遠端 M1 分支進行高解析度的影像重建與仔細對比後，醫師終於在細小的管腔內發現了一道線條狀的充填缺損（linear filling defect）。這個細微的徵象最終被證實為血管剝離（dissection）。如果沒有 RVP 增厚作為大方向的定位器，這種位於遠端細小分支且症狀可能不典型的剝離，極有可能在忙碌的日常閱片中被徹底忽略，進而引發後續無法挽回的缺血性中風。

第三位病患的狀況則點出了血流動力學評估的盲點。這位病患已知有顱內內頸動脈狹窄，但單看管腔的狹窄程度，原先被認為「在血流動力學上不具重要意義」（not hemodynamically significant）。然而，同側出現的明顯不對稱 RVP 增厚強烈暗示了血流已經受到實質限制。為了釐清這個矛盾，臨床團隊安排了頸部內頸動脈的多普勒超音波（Doppler ultrasound）來進行實際的血流測量。超音波的客觀數據證實了該側血流確實有顯著下降，完美呼應了 RVP 增厚所發出的警訊。這個案例證明了靜脈叢的擴張能夠作為評估狹窄「質」而非僅是「量」的獨立指標。

Figure 2 證實血流恢復與靜脈叢退縮的雙向關聯

除了作為靜態的診斷標記，這項研究最引人注目的發現，在於證實了 RVP 不對稱增厚是一個具備「可逆性」的動態生理指標。論文中收錄的最後 2 位病患，為這個現象提供了決定性的生理學證據。這兩位病患在初次檢查時，都呈現明顯的單側靜脈叢增厚，分別對應著不同的原發性血流阻礙。其中一位是因為嚴重的顱內血管痙攣（vasospasm）導致血流受阻；另一位則是患有嚴重的頸動脈狹窄，正在等待接受介入性血管重建手術（revascularization）。

當這兩位病患接受了相應的治療後，團隊為他們安排了追蹤影像。結果顯示，隨著血管痙攣緩解以及頸動脈支架置放後血流的重新建立，這兩位病患岩骨段原本擴張、增厚的 RVP，都出現了消退與解析（resolution）的現象。靜脈叢的厚度逐漸恢復到與對側對稱的狀態，證明了先前的擴張確實是血流減少造成的暫時性代償，而非永久性的解剖變異或纖維化。這種高度的雙向連動性，賦予了 RVP 增厚極高的臨床追蹤價值。

從實務操作的角度來看，這種可逆性意味著放射科醫師不僅可以用它來「找病灶」，還能用它來「看療效」。在評估顱內外血管繞道手術、頸動脈內膜切除術或支架置放術的術後追蹤影像時，除了觀察吻合口或支架內是否有再狹窄，觀察岩骨段 RVP 是否恢復對稱，能夠提供一個總體血流灌注是否確實改善的宏觀視角。如果術後血管攝影看起來管腔通暢，但 RVP 的不對稱增厚依然持續存在，就必須警覺是否有潛在的微血管阻力增加、遠端末梢血管床未打開，或是存在其他未被發現的串聯性病灶（tandem lesions）阻礙了整體血流。

假陽性邊界與日常放射科閱片流程的優化建議

儘管不對稱 RVP 增厚在提示血流受限方面展現了卓越的潛力，作者也在討論中坦承了這項臨床報告的侷限性與應用邊界。首先，本研究屬於回顧性的少數病例報告，僅包含了 5 位特定挑選的病患，這意味著我們目前尚缺乏大規模的盛行率數據。我們還不知道在所有確診為血流限制性狹窄的病患中，究竟有多高比例會出現這個徵象（敏感度未知）；同時，也不知道在一般大眾或具備特定解剖變異的族群中，是否會因為單純的靜脈引流不對稱而出現類似的假陽性表現（特異度未知）。

其次，觀察這個徵象有著明確的影像技術門檻。RVP 是一個靜脈結構，要能夠清晰地與周邊組織區分，高度依賴對比劑的給予。在無顯影劑的常規 MRA（如 Time-of-Flight 序列）上，由於血流速度較慢且缺乏對比，靜脈叢的邊界往往模糊不清，難以進行精準的對稱性比較。此外，血管壁磁振造影（VWMRI）雖然是觀察 RVP 的最佳利器，但其掃描時間長、並非所有急診或常規中風檢傷流程都會常規安排。因此，如何在最普及的對比劑增強 CTA 原始軸切影像上（axial source images）熟練地辨識這個徵象，將是臨床醫師能否廣泛應用此技巧的關鍵。

針對這些限制，對於每天需要大量判讀頭頸部血管影像的放射科同行，一個務實的工作流程調整是：在快速瀏覽完大血管的 MIP（最大強度投影）與 3D 重建影像後，務必回到軸切的原始對比劑增強影像。在滑鼠滾輪經過顱底岩骨段時，刻意停頓一秒鐘，檢查兩側頸動脈管（carotid canal）周圍是否有不對稱的顯影增厚。如果發現明顯的單側 RVP 肥厚，請立刻啟動「尋找源頭與盡頭」的二次檢視機制。往近端（頸部）仔細排查是否有非粥狀動脈硬化的罕見狹窄、動脈炎或早期阻塞；往遠端（顱內）利用多切面重建（MPR）檢查 MCA 與 ACA 的細小分支，排除細微的斑塊破裂或剝離。

這項發現不僅為神經放射學增加了一個實用的型態學標記，更重要的是，它提醒了我們在專注於「管腔內部」的同時，不應忽略「管壁外部」組織對流體力學改變所作出的生理呼應。透過將 Rektorzik 靜脈叢的狀態納入例行性的閱片檢查清單，我們有機會在那些看似「未達危險標準」的狹窄病變，或是隱匿性極高的早期血管剝離中，提前捕捉到即將引發缺血性中風的微小訊號，從而大幅提升放射科在神經血管疾病診斷上的精準度與預防價值。

當你下次在 CTA 軸切面上看到單側岩骨段靜脈叢異常肥厚時，請立刻往近端查頸部狹窄，往遠端找 M1 剝離，它就是血流下降的最早警告。