Glioneuronal and Neuronal Tumors in Adults: WHO 2021 Imaging and Molecular Updates [REVIEW ARTICLE]

中隔透明帶上的腫瘤不一定都需要激進治療——高達 75% 具備強烈顯影且富含黏液的腫瘤，其實是 WHO 2021 全新定義的 MGNT，且帶有特異性 PDGFRA 突變。過去我們常將這些病灶誤認為低惡性度星狀細胞瘤，但如今透過影像特徵與分子診斷的結合，放射科醫師能直接在報告中為這類長期癲癇相關腫瘤定調，大幅改變病患的手術決策與預後預期。

顳葉與中隔：3 大新神經元腫瘤的分類變革

在神經放射科的日常閱片中，長期癲癇相關腫瘤（LEAT）一直是個充滿挑戰且容易產生意見分歧的領域。傳統上，這類病灶多半因為生長緩慢、缺乏明顯的惡性水腫或大範圍壞死特徵，而被前線醫師籠統地歸類為低度神經膠質瘤。然而，隨著 2021 年世界衛生組織（WHO）第五版中樞神經系統腫瘤分類的發布，整個神經腫瘤學的診斷標準發生了劇烈且不可逆的轉變。這次的更新不僅揚棄了過去單純依賴顯微鏡下細胞型態的主觀判斷，更正式將先進的影像學表現與深度的分子生物學標記深度綁定。本篇回顧性文獻由多個神經醫學中心的跨領域團隊共同撰寫，系統性地梳理了成人神經膠質神經元腫瘤（Glioneuronal and Neuronal Tumors）的最新診斷框架。他們特別將焦點放在 WHO 2021 新加入的三大重點腫瘤實體：多結節與空泡狀神經元腫瘤（MVNT）、黏液樣神經膠質神經元腫瘤（MGNT）以及具寡樹突膠質細胞瘤樣特徵與核簇的瀰漫性神經膠質神經元腫瘤（DGONC）。

作者在導言中深刻指出，如果單靠傳統病理組織學的 H&E 染色，病理科醫師極容易將這些混合了膠質與神經元成分的腫瘤，誤判為瀰漫性星狀細胞瘤或是非典型的寡樹突膠質瘤。這種基於型態學的誤判，往往會導致臨床端做出過於激進的處置，讓病患無端接受不必要的廣泛性腦部切除手術，甚至承受放射線治療與化學治療的強烈副作用。這篇文獻的最高價值就在於，它為第一線的放射科醫師建立了一套全新的「影像－分子」立體對照思維。研究團隊廣泛回顧了過去十年的核心臨床數據，納入涵蓋從單純門診追蹤到最終接受開顱手術切除的成人病患群體。文獻中的世代描述顯示，這些腫瘤在特定的解剖位置（例如顳葉深層皮質下、中隔透明帶以及第四腦室）有著極度專一的分布傾向，且這些空間分布特徵與特定的基因突變呈現高度連動。對於每天面對海量影像的我們來說，這代表著當我們在螢幕上看到特定區域的典型影像特徵時，我們不再只能給出一個模糊不清的鑑別診斷清單，而是能直接在正式報告中點出病灶潛在的分子型態，成為實質引導神經外科與腫瘤科制定治療方針的關鍵樞紐。

Table 1 統整三種新腫瘤的影像與分子特徵

從 Methods 裡的文獻篩選與綜合分析來看，這三種新納入分類的腫瘤在好發位置與各項磁振造影（MRI）序列上，展現出極高的辨識度與規律性。作者在論文的 Table 1 中，以極度詳盡的方式列出了它們的臨床表徵、影像學特點以及核心基因變異。首先被討論的是多結節與空泡狀神經元腫瘤（MVNT），Table 1 清楚顯示高達 80% 的 MVNT 病患，其病灶專一性地發生在顳葉的深層皮質與皮質下白質區域。在影像的典型表現上，MVNT 會在 T2 與 FLAIR 序列上呈現多發性、猶如葡萄串般群聚的細小結節狀高訊號。這些獨立結節的大小通常精準地介於 2 至 5 mm 之間，且在施打對比劑後的 T1 影像上，幾乎完全不具備任何顯影效果（0% 顯影率）。同時，表中的臨床數據指出，這些病患中約有 72% 是因為反覆的頑固性癲癇發作而來求診，其餘少部分則是因頭痛或外傷進行常規掃描時偶然發現。

第二個引發高度關注的焦點是黏液樣神經膠質神經元腫瘤（MGNT）。這種腫瘤的確立，徹底顛覆了放射科過去對腦室內與中線病灶的既有認知。Table 1 點出，MGNT 的生長位置高度集中於中隔透明帶（septum pellucidum）以及側腦室的前角周邊。在分子層面，高達 75% 到 80% 的案例被證實帶有 PDGFRA（一種促進細胞分裂的表面受體基因） 的 p.K385L/I 特異性點突變。當我們轉換到 MRI 表現上時，MGNT 通常呈現 T1 極低訊號、T2 極度高訊號，這完美反映了其內部富含大量黏液基質的病理本質。更關鍵的是，在注射靜脈顯影劑後，它會呈現出極度強烈且相對均勻的強化效果。在過去，由於位置與顯影特性的重疊，這類影像極易被我們誤認為室管膜瘤或是中樞神經細胞瘤。但現在，有了明確的 PDGFRA 突變作為確診依據，影像上的黏液樣特徵就成了最強而有力的非侵入性預測指標。

最後，Table 1 深入探討了 DGONC。這是一種相對罕見、但具有極度獨特 DNA methylation profiling（從基因表現上的化學標記來分辨腫瘤家族） 特徵的腫瘤。雖然過往數據顯示 DGONC 多半發生在兒童與年輕成人族群，但近年的文獻表明，成人的確診案例正呈現穩定上升的趨勢。在組織學的顯微鏡下，它看起來極像典型的寡樹突膠質瘤，但它卻完全缺乏寡樹突膠質瘤標誌性的 1p/19q 共同缺失，而是以罕見的第 14 對染色體單體症（Monosomy 14）為分子標記。在臨床影像上，DGONC 往往呈現為皮質與皮質下區域的瀰漫性擴展，且有極高比例會伴隨大大小小的囊性變化，並在實質部分展現出輕度至中度的斑塊狀顯影。這三大新腫瘤在 Table 1 中的確立，正式讓巨觀的影像學特徵與微觀的基因密碼之間，畫上了堅實且可量化的等號。

Figure 2 剖析 DLGNT 軟腦膜病灶的鑑別

除了上述三種全新獨立實體，WHO 2021 年版分類針對既有的瀰漫性軟腦膜神經膠質神經元腫瘤（DLGNT）也做了極為重要的疾病輪廓細化。若我們將目光轉向論文正文的 Figure 2，作者透過一系列精心挑選的高解析度對比增強造影，完整展示了 DLGNT 在大腦皮質邊緣與整條脊髓的經典病理表現。DLGNT 最具破壞力與鑑別度的特徵，在於其極度廣泛且不受解剖界線阻擋的軟腦膜散佈。Figure 2 清晰地畫出了其標誌性的軟腦膜囊性變化，這些微小的囊腫尤其好發於顱底的基底池、大腦半球的外緣以及整個脊髓的表面。在 MRI 序列上，這些囊腫在 T2 加權影像中會呈現與腦脊髓液完全一致的極高訊號；而當我們切換到 T1 對比增強影像時，則可清楚看見沿著軟腦膜與神經根周圍，呈現出密集的結節狀或是厚實的線條狀顯影。

為了強化放射科醫師的鑑別診斷能力，Figure 2 同時並排對比了另一種經常出現在後顱窩的玫瑰結狀神經膠質神經元腫瘤（RGNT）。雖然 RGNT 的主要生長熱區同樣位於中線的第四腦室，並在造影上表現出 T2 高訊號以及明顯的固體部分強烈顯影，但它在行為上通常是一個相對侷限性的獨立腫塊，絕對不會像 DLGNT 那樣如地毯般蔓延並鋪滿整片軟腦膜。作者在此特別強調，當放射科醫師在成人的全脊髓 MRI 上看到廣泛的結節狀軟腦膜強化，並且伴隨顱內瀰漫性的表淺微小囊腫時，我們的鑑別診斷思維絕對不能只停留在傳統的轉移性惡性腫瘤或是結核性腦膜炎，DLGNT 必須立刻被列入首要的考量清單中。更具挑戰性的是，Figure 2 清楚標示出 DLGNT 的腫瘤主體往往極度隱蔽，甚至在初次造影時根本找不到任何明顯的原發性腦實質內腫塊。這種原發病灶隱形、周邊瀰漫擴散的特性，正是它在臨床實務中經常被長期延誤診斷的根本原因。

Table 2 解析 BRAF 突變對預後的實質影響

若要論及這篇綜述對臨床處置最具衝擊性的部分，絕對是落在 Table 2 的次群組生存分析。作者針對 DLGNT 以及其他神經膠質神經元腫瘤的分子變異類型與病患的長期存活率，進行了深度的交叉比對與多變數統計。在過去很長一段時間裡，我們普遍認為 DLGNT 的臨床病程極度難以預測：有些病患可以長年毫無症狀地與腫瘤和平共存，但有些病患卻會在短短幾個月內因嚴重的腦水腫與神經壓迫而迅速惡化。為了解決這個預測難題，Table 2 將 DLGNT 依照最新的甲基化分型嚴格且明確地拆分為 MC-1 與 MC-2 兩個截然不同的次群組，並將它們的基因突變狀態一一對應。結果令人震撼，MC-1 次群組的病患多半帶有 BRAF KIAA1549 融合基因（一種常見於兒童毛狀星狀細胞瘤的相對良性基因重組），這個群體的 5 年整體存活率高達 85% [95% CI: 78–92%]。他們的臨床表現相對溫和，通常只需要積極的影像追蹤保守治療，或是在症狀出現時給予低強度的標靶化療即可控制。

然而，情況在另一端卻截然不同。Table 2 沉重地點出，MC-2 次群組的預後呈現出災難性的斷崖式下降。被歸類為 MC-2 的病患更常合併 1p 缺失（一種與神經膠質腫瘤惡化高度相關的染色體變異），甚至帶有 BRAF V600E 突變（讓細胞生長信號煞車失靈的關鍵且具侵略性的基因異常）。在這個次群組中，病患的 5 年整體存活率驟降至僅剩 43% [95% CI: 35–51%]。更關鍵的是，透過多變數迴歸分析顯示，一旦病患被分子診斷歸類為 MC-2 型，其面臨快速疾病進展或死亡的風險勝算比（OR）高達驚人的 3.8 倍 (p < 0.01)。這項明確的數據徹底打破了神經醫學界長期以來對「神經膠質神經元腫瘤皆等於良性」的刻板印象。除此之外，Table 2 也一併彙整了 RGNT 獨特的雙重突變特徵：統計顯示高達 65% 的 RGNT 會同時具備 FGFR1 的熱點突變，以及 PIK3CA 或 PTEN 等下游信號通路的異常。作者強烈提醒，一旦放射科醫師在影像上高度懷疑病灶為 DLGNT 或 RGNT 時，我們有義務在報告的結論處，強烈建議臨床神經內外科醫師盡快安排 BRAF 狀態檢測與甲基化分型。因為這幾個決定性的分子數字，將直接決定病患是否需要立刻升級為激進的聯合標靶治療，甚至是後續的放射線介入。

診斷挑戰：MVNT 的 FLAIR 假陽性與追蹤建議

在接近文末的 Discussion 章節中，作者並未一味吹捧新分類的完美，反而非常務實地坦承了這套基於先進分子的新標準在真實臨床場域中所面臨的適用範圍與操作限制。首先，就影像辨識而言，儘管 MVNT 典型的 T2 與 FLAIR 多發結節狀高訊號看似獨特且易於辨認，但在實際日常忙碌的閱片環境中，它極容易與大腦中其他常見的病灶產生嚴重的混淆。特別是當病患的血管周圍間隙呈現非典型的異常擴大時，或是面對局部皮質發育不良以及某些早期的脫髓鞘疾病，單靠 FLAIR 影像來診斷 MVNT 的假陽性率仍然偏高。作者在文中引用的數據指出，在那些初步被地區醫院懷疑為 MVNT 的轉診案例中，多達 15% 在經過長達數年的高階影像追蹤後，最終被證實僅為良性的微小血管缺血性變化或是單純的組織間隙擴張。因此，作者呼籲，若病灶的結節形態不夠典型（例如結節大於 5 mm），或者在造影過程中出現了任何微小的非預期對比劑強化，放射科醫師就絕對不應輕易下達 MVNT 的確定診斷。

另一個更為嚴峻的現實，在於高階分子檢測設備的普及度與高昂的檢測成本。雖然 WHO 2021 的新版分類高度依賴甲基化分型與次世代定序來確診像是 DGONC 與 DLGNT 次群組這類複雜的腫瘤，但絕大多數的基層社區醫院與非醫學中心層級的醫療機構，根本不具備進行這些高階基因檢測的實驗室量能。在缺乏分子武裝的資源匱乏環境下，放射科醫師的肉眼與經驗反而變得更為吃重。我們必須依賴最基本的常規 MRI 序列，敏銳地抓出那些高度暗示特定基因型的巨觀影像特徵。基於這些考量，作者在文末提出了一項極為重要的臨床實務建議：由於 MVNT 與大多數的 LEAT 在生物學行為上多半屬於 WHO Grade 1 的極低惡性度腫瘤，只要影像特徵高度吻合，且病患的癲癇症狀能透過藥物獲得良好控制，醫療團隊應毫不猶豫地優先採取「Watch and Wait（觀察等待）」的保守策略，而非為了追求分子確診而貿然進行具備神經損傷風險的立體定位切片手術。定期且標準化的 MRI 影像追蹤，不僅能有效避免不必要的手術併發症，更能藉由觀察病灶是否長期保持穩定的非顯影狀態，來從側面印證我們最初的影像診斷。

當你在顳葉皮質下看到群聚、無顯影的細小 T2 高訊號結節，且病患有長期癲癇史時，請大膽在報告打上 MVNT 並建議保守追蹤，別讓病患為了確診白白挨一刀。