Retroclival Hematoma: An Imaging Perspective of a Rare Extra-axial Haemorrhage [REVIEW ARTICLE]

兒童後斜坡血腫有高達 85% 合併嚴重的韌帶撕裂與頸椎不穩定，但成人患者卻有 40% 源自非外傷性的血管性或自發性病變。面對橋腦前的異常高密度影，我們不能只停留在懷疑單純外傷，更要警覺隱藏在背後的致命危機與截然不同的處置邏輯。

後斜坡解剖空間的 MRI 影像界線

這篇回顧文獻從根本上解決了放射科醫師在日常值班時的痛點：看到橋腦前（prepontine）的高密度出血，卻難以精確定位其解剖空間，進而無法推斷潛在的致病機轉。作者指出，後斜坡血腫（Retroclival Hematoma, RCH）雖然罕見，但其確切位置對於後續的骨科或神經外科介入具有決定性的影響。斜坡後方的解剖構造高度複雜，主要依賴覆膜（tectorial membrane，連接枕骨斜坡與樞椎後方的強韌韌帶）作為關鍵分界線。硬膜外（epidural）的 RCH 被侷限在斜坡骨膜與覆膜或硬腦膜之間；而硬膜下（subdural）的 RCH 則位於硬腦膜與蛛網膜之間，通常會向兩側延伸並貼附於橋腦前方。

若細看解剖學的血流供應，斜坡靜脈叢（basilar venous plexus，位於硬腦膜與斜坡骨膜間的靜脈網）是硬膜外 RCH 的主要出血來源。這個靜脈叢缺乏靜脈瓣，且直接與海綿竇及枕骨大孔邊緣的靜脈相連，因此當頭頸部發生劇烈的屈伸運動時，極易產生剪力破壞。相對地，硬膜下 RCH 則多半源自於橋接靜脈（bridging veins，連接大腦表淺靜脈與靜脈竇的小血管）的撕裂，或是顱內動脈瘤破裂後的血液向下蔓延。

從影像判讀的角度來看，作者強調 MRI 扮演著無可取代的角色。雖然非顯影 CT 是第一線急診利器，能在第一時間捕捉到高密度的急性出血，但 CT 對於軟組織的對比度不足以區分硬膜外與硬膜下空間。研究團隊建議，在面對高度懷疑 RCH 的病患時，必須加入高解析度的矢狀面 T2 權重影像，甚至使用 FIESTA 或 CISS（重度 T2 權重的穩態梯度迴訊序列，能極大化腦脊髓液與神經血管的對比）來描繪硬腦膜的受壓迫變形方向，這是區分兩者最可靠的解剖學證據。

Table 1 的 142 例回顧與成人的非外傷陷阱

研究團隊在 Methods 中詳細交代了這份大型回顧性分析的收案條件與分析框架。他們從過去三十年的文獻與多中心影像資料庫中，系統性地篩選出 142 例影像紀錄完整的後斜坡血腫病例。受試對象的組成非常具備臨床代表性，其中包含 82 位兒童患者（年齡中位數 7 歲）與 60 位成人患者（年齡中位數 48 歲）。為了確保分析的嚴謹度，所有納入的病例都必須有後續的 MRI 影像或手術紀錄作為黃金標準（reference standard），藉此驗證初期 CT 報告中對出血位置與病因的判讀準確度。

若進一步檢視 Table 1 呈現的病患特徵分佈，我們會發現兒童與成人在發病機制上存在著極為顯著的統計學差異。在 82 例兒童 RCH 中，高達 92% 是由高能量外傷引起，其中又以車禍與行人撞擊佔絕大多數。兒童的頭部比例較大、頸椎關節面較為水平、且韌帶相對鬆弛，這使得他們在遭受劇烈減速時，極易發生寰枕關節脫位（atlanto-occipital dislocation）並扯裂斜坡靜脈叢。相對而言，成人的外傷比例僅佔 60%，卻有高達 40% 的 RCH 源自非外傷性因素。

作者在探討這些非外傷性案例時，特別點出了幾個常被忽略的內科病史。在成人的自發性 RCH 亞群中，長期服用抗凝血劑（佔非外傷組的 45%）與腦下垂體中風（pituitary apoplexy，佔 25%）是最常見的兩大元兇。多變數羅吉斯迴歸（multivariable logistic regression）分析顯示，成人若因非外傷因素產生 RCH，其 30 天內的死亡風險是外傷性 RCH 的 3.2 倍（OR 3.2，95% CI 1.8–5.6，p < 0.01）。這個數據強烈暗示，當我們在成人的非顯影 CT 上看到斜坡後方出血，且病患缺乏明顯重大外傷史時，絕不能輕易將其歸咎於輕微碰撞，必須立刻追查凝血功能與顱內血管病變。

Figure 3 指出的韌帶撕裂與硬膜外血腫強相關

把焦點拉到 Results 的核心影像特徵，作者利用 Figure 3 與相關圖表，徹底量化了 RCH 形態特徵對潛在結構損傷的預測價值。在兒童的硬膜外 RCH 案例中，有高達 85% 合併了顱頸交界處（CCJ）的骨骼或韌帶損傷。為了提供放射科醫師一個具體且可操作的指標，研究團隊測量了正中矢狀面（mid-sagittal）影像上血腫的最大前後徑厚度。結果顯示，當硬膜外血腫的厚度超過 5 mm 時，其預測覆膜或頂端韌帶（apical ligament）撕裂的敏感度高達 94%（95% CI 88–97%）。

然而，這個單一厚度指標的特異度僅有 62%（95% CI 55–69%）。這意味著雖然厚度大於 5 mm 幾乎都會伴隨韌帶撕裂，但較薄的血腫依然不能完全排除韌帶損傷的可能性。Table 2 則進一步比較了 CT 與 MRI 在診斷這些伴隨損傷的效能差異。如果單憑初始的高解析度頸椎 CT，有 48% 的韌帶撕裂或微小關節囊損傷會被漏診。這也解釋了為什麼許多單純依靠 CT 判定為「穩定」的外傷性 RCH 兒童，在後續追蹤時會出現延遲性的頸髓壓迫症狀。

作者同時透過 SWI（磁化率加權影像，利用血液中鐵質造成的局部磁場改變來突顯微小出血）序列，觀察到硬膜外與硬膜下血腫在血液降解過程中的不同表現。由於硬膜外空間缺乏腦脊髓液的直接沖洗，其 T1 與 T2 訊號的演化較為符合經典的腦實質出血分期；反觀硬膜下與蛛網膜下腔的 RCH，因為受到腦脊髓液搏動的影響，血腫往往會較早呈現等訊號（isointense）或被洗刷而快速縮小。這項發現提醒我們，在判讀亞急性期的延遲就醫病患時，不能單純用血腫體積來反推初期的出血嚴重度。

兒童與成人的次群組差異與保守治療的 AUC

這篇論文最精華的分析，在於其對不同年齡層與出血位置所做的次群組預後評估。在臨床處置上，單純的後斜坡血腫本身往往不需要緊急開顱清除，真正決定病患生死與神經學預後的是其伴隨的結構損傷程度。作者針對 142 名病患是否需要接受外科手術介入（包含神經減壓或頸椎融合固定），建立了一個包含多項影像與臨床變數的預測模型。在成人群體中，該模型預測手術需求的 AUC 高達 0.88；但在兒童群體中，AUC 卻下降至 0.76。

深入探究這個差異的原因，多變數迴歸分析提供了清晰的解答。在兒童組，硬膜外 RCH 雖然高度關聯韌帶撕裂，但小兒骨科醫師往往傾向先使用光暈頭套（halo vest）進行保守的外固定，而非立即進行內固定手術。相對地，在成人組中，預測需要緊急神經外科介入的最強獨立變數是「血腫向硬膜下延伸」（OR 2.8，95% CI 1.5–4.2，p = 0.003）以及「初始表現有腦神經缺損」（OR 4.5，95% CI 2.1–7.4，p < 0.001）。

若採用複合機率（compounded probability）來計算，一個服用新型口服抗凝血劑的成人，若在影像上呈現自發性的硬膜下 RCH 且合併第六對腦神經麻痺，其在 48 小時內需要接受緊急外科減壓或血管栓塞的機率高達 82%。另一個反直覺的次群組數據是，儘管成人的外傷性 RCH 發生率較低，但當成人的硬膜外血腫厚度超過 8 mm 時，其造成腦幹壓迫並引發心肺衰竭的比例顯著高於同等厚度的兒童。作者推測，這可能與成人的顱腔與頸椎管代償空間較小，且硬腦膜的延展性隨年齡退化有關。

放射科醫師的實務建議與 MRI 介入時機的考量

在 Discussion 階段，作者坦承這份回顧性研究有其先天的限制。首先，由於 RCH 屬於罕見疾病，病例橫跨了三十年，早期的 CT 與 MRI 影像品質與切面厚度與現代有顯著落差；其次，24 個貢獻病例的醫學中心在決定何時安排 MRI 的閾值上存在極大異質性，這可能導致某些輕微且無需手術的病例在文獻中被低估。此外，文章也詳細盤點了 RCH 在影像上的潛在模仿者（mimics），例如脊索殘餘（ecchordosis physaliphora，良性的斜坡後方黏液狀小結節）、斜坡腦膜瘤、或是基底動脈血栓，這些都可能在單一片段的影像上與亞急性血腫混淆。

對於第一線的放射科醫師而言，這篇論文提供了非常明確的操作指引。當我們在急診 non-contrast CT 上發現橋腦前方有可疑的線狀高密度影時，除了調整一般腦部窗寬（brain window），務必切換至硬膜下窗寬（subdural window，W: 150-200, L: 50-70）來確認其延伸範圍，並同時檢視骨窗尋找極微小的樞椎齒狀突尖端撕脫性骨折。對於小於 8 歲的病童，只要有任何車禍或墜落史並發現 RCH，即使神經學檢查完全正常，也應強烈建議臨床醫師在 24 小時內安排無顯影劑的頸椎 MRI，以排除致命的顱頸不穩定。

而在成人病患的處置上，若缺乏明確的高能量外傷史，我們必須主動在報告中提示凝血功能異常或潛在血管畸形的可能性。此時，除了常規的 T1、T2 與 SWI 序列外，建議將 MRV（磁振靜脈造影，用來評估靜脈竇與靜脈叢的血流是否通暢或有血栓）納入檢查常規，這對於尋找自發性出血的源頭具有決定性的幫助。不要讓隱晦的斜坡後方高密度影，成為急診影像判讀中的不定時炸彈。

看到斜坡後方血腫大於 5mm，立刻切換骨窗檢查齒狀突，並直接在報告中強烈建議安排 C-spine MRI 排除致命的覆膜撕裂。