Standalone middle meningeal artery embolization may obviate surgery among non-acute subdural hematoma patients with moderate-to-high comorbidity burden [ORIGINAL RESEARCH]

對於共病負擔較重的非急性硬腦膜下血腫病患，在微創栓塞術外額外加上開顱手術，180 天治療失敗率竟無顯著差異（5.3% vs 7.5%，p=0.19）。這打破了「開刀清血塊加栓塞能獲雙重保險」的迷思，證實神經學穩定的高齡患者，單靠微創中腦膜動脈栓塞就足以解決問題。

非急性硬腦膜下血腫與 180 天失敗率

神經介入與放射科醫師在日常會診中最常遇到的棘手難題之一，就是高齡患者反覆發作的非急性硬腦膜下血腫 (NASDH，慢性或亞急性期的腦外出血)。這類病患的硬腦膜外層會長出脆弱的新生微血管，這些微血管會不斷地往外滲血，導致血腫即使在保守觀察下也難以自行吸收，甚至隨著時間推移而逐漸擴大。傳統的標準處理方式是交由神經外科介入，進行局部麻醉下的鑽孔引流 (burr hole drainage) 或者是全身麻醉下的開顱手術。然而，這群患者往往年紀偏大，且常合併嚴重心血管疾病、糖尿病或因心律不整而長期服用抗凝血劑。這意味著直接推入開刀房進行手術的風險極高。不僅如此，單純開刀清創後，硬腦膜上的異常血管網依然存在，導致復發率仍居高不下，往往在幾個月內又會再次回到急診。為了從根本上阻斷血腫包膜的血流供應，中腦膜動脈栓塞 (MMAE，一種透過微導管進入中腦膜動脈並注入液態膠或顆粒，將供應包膜的血管床徹底封堵的微創技術) 目前已迅速崛起，甚至被許多頂尖醫學中心列為首選的標準治療選項。

過去幾年，許多跨專科團隊為了達到「最徹底」的治療效果，會選擇 MMAE 加上傳統手術的雙管齊下策略。臨床醫師直覺認為，手術可以直接減壓並清除現有的物理性血塊，而 MMAE 則能從根本阻斷後續的微血管滲血，兩者結合應該能帶來最低的復發率與最佳的預後。但在醫療資源有限以及患者身體承受能力有限的真實臨床情境中，這種加法策略是否真的為每一位 NASDH 患者帶來額外好處，一直缺乏大型人口學數據支持。這篇文章的作者群因此從美國國家級資料庫切入，試圖釐清在不同共病負擔的病患群體中，單獨執行 MMAE 與結合手術治療的長期預後差異。他們試圖探討，這兩種策略是否在特定共病狀態的族群中存在明顯的療效黃金交叉，從而引導更精準的臨床資源配置。

3213 例病患檔案與 PSM 傾向分數配對

從 Methods 來看，研究團隊運用了 2016 至 2022 年的 Nationwide Readmissions Database (NRD，美國大型全國再入院資料庫，收錄數千萬筆跨院所出院紀錄，能有效追蹤病患的長期併發症與處置動向)。他們篩選出 3,213 名 NASDH 病患作為研究主體，並將其嚴格劃分為兩個主要比較組別。第一組是僅接受微創介入的單獨 MMAE 組，共包含 1,669 名患者；第二組則是採取積極策略的 MMAE 加上傳統手術組，共有 1,544 名患者。由於這是一項回溯性的觀察研究，選擇哪一種治療往往高度受到臨床醫師主觀判斷、病患年紀與到院時臨床狀態的影響，存在極大的選擇性偏差。為了達到最嚴謹的公平對比，作者採用了 Propensity Score Matching (PSM，傾向分數配對，一種透過統計回歸模型計算接受特定治療機率，將條件極度相似病患一對一配對的演算法)。

在執行 PSM 演算法時，團隊考量了多重維度，包含病患初始急診時的表現症狀以及出院時的功能狀態，力求兩組在起跑點上的臨床嚴重度達到近乎完美的一致。經過嚴格的配對程序後，最終兩組各保留了 1,108 名患者，形成了一個高度平衡、可以直接進行存活分析與對比的乾淨世代。同時，為了解析患者本身的健康底子，研究導入了 Elixhauser Comorbidity Index (ECI，一種整合了心臟衰竭、慢性腎病變、糖尿病等數十種急慢性疾病的綜合指數，分數越高代表健康負擔越沉重)。這項指標在評估高齡老化的 NASDH 患者對於侵入性處置的手術承受度上，扮演著極其關鍵的評估角色。研究的主要觀察終點則設定為「治療失敗」，其嚴格的定義包含出院後 180 天內出現與 NASDH 相關的死亡、因併發症再次入院，或者是血腫復發而需要接受挽救性的清除手術。

MMAE 併手術的 7.5% 治療失敗率並無優勢

把焦點拉到 Results，配對後的整體數據呈現了一個相當違反直覺的臨床現實。針對這總計 2,216 名經過精準條件控制的病患，傳統認知中理應效果更好、清得更乾淨的「MMAE 加手術」組，其 180 天治療失敗率為 7.5%。相較之下，僅憑微創栓塞單打獨鬥的「單獨 MMAE」組，治療失敗率反而只有 5.3%。當研究團隊把時間序列的存活分析與其他共變數考量進去時，統計模型顯示出加上手術的風險比 (Hazard Ratio, HR) 為 0.67，而且 95% 信賴區間廣闊地跨越了 1 (95% CI: 0.37–1.21)，對應的 p 值高達 0.19。這個數字明確宣告，在神經學相對穩定的 NASDH 總體病患中，額外增加的開顱或鑽孔引流手術，不但沒有顯著降低半年內的再入院或死亡風險，甚至在絕對發生率上還呈現出微幅上升的不利趨勢。

我們身為放射科或神經介入領域的醫師，在解讀這組關鍵數據時，必須深入思考背後隱藏的病理生理機制與手術代價。外科手術雖然能在當下立刻排空血腫腔隙、緩解腦實質的物理性壓迫，但同時也對原本脆弱的硬腦膜與皮質表面帶來了直接的機械性刺激與潛在損傷。此外，手術過程中無法避免的氣體進入 (pneumocephalus，氣顱症) 或者是術後必然伴隨的局部發炎反應，都可能在一定程度上抵銷了清除血塊的正面效應。對於許多慢性的硬腦膜下血腫患者來說，他們的大腦實質往往已經逐漸適應了被擠壓的顱內空間，只要 MMAE 成功切斷了中腦膜動脈對血腫外膜的異常血液滋養，失去養分的血腫就會隨著時間自然萎縮與吸收。這份整體分析數據清楚告訴我們，在沒有立即致命性腦疝危機的前提下，「少即是多」的極簡概念同樣適用於處理 NASDH。這不但減輕了加護病房與開刀房的醫療資源負擔，更免除了高齡病患經歷氣管插管麻醉的種種折磨與併發症風險。

ECI 臨界點與 1585 名中高共病患者預後

這篇文章最精華、也最值得影像科與神經外科團隊深入討論的亮點，是藏在次群組分析中那極度顯著的交互作用。數據分析結果顯示，患者的共病負擔與是否接受附加手術治療之間，存在著高達 p-interaction=0.002 的交互作用。這意味著我們絕對不能將所有 NASDH 患者混為一談，而是必須依據他們各自的身體底子將其分層看待。當研究團隊鎖定低共病負擔 (ECI < 5) 的相對健康年輕族群時，手術的好處終於明確浮現。在這群身體狀況良好的病患中，額外進行手術能夠帶來決定性的保護作用，大幅降低治療失敗率 (HR 0.29，95% CI: 0.11–0.78，p=0.01)。這說明如果患者心肺與肝腎功能健全、能輕鬆挺過開刀壓力，雙管齊下確實能提供更徹底的清血塊效益與較佳的長期預後。

然而，放射科醫師在導管室遇到的真實情況往往並非如此樂觀。本研究將剩餘的病患細分為中度共病負擔 (ECI 5–14，共 996 人) 以及高度共病負擔 (ECI ≥ 15，共 589 人)。若細看這總計 1,585 名的龐大亞群，也就是佔比超過全部收案人數半數的老弱病患，數據顯示手術帶來的邊際效益已經被自身的共病風險徹底吞噬殆盡。在中度共病組中，附加手術的預後完全沒有統計學差異 (p=0.56)；而在高度共病組中，結果同樣是毫無懸念的無效 (p=0.43)。這是一個嚴酷且無奈的醫療權衡結果：當患者同時背負著嚴重心臟衰竭、晚期腎臟病或長期依賴多種藥物的沉重包袱時，手術所引發的圍手術期併發症（例如吸入性肺炎、深層靜脈血栓、嚴重心律不整甚至是全身性敗血症）會無情地抹煞掉所有外科醫師試圖清空血腫的善意努力。這份針對次世代族群的存活報告清晰地劃定了一條臨床界線，強烈暗示 ECI 5 分是一道隱形門檻，越過這道門檻後，任何未經謹慎評估的加法治療都只會帶來徒勞無功的高昂代價。

神經學穩定的界線與 NCCT 影像學限制

儘管這篇大型回溯性研究利用高達數千人的資料庫提供了強而有力的統計實證，但我們在轉化為第一線臨床應用時，仍必須清楚認知其固有的方法學限制與適用範圍。其中最明顯的缺陷在於 NRD 資料庫缺乏具體的影像學與即時臨床細節。作為放射科醫師，我們深知一張非顯影腦部電腦斷層 (NCCT，不打顯影劑的基礎頭部掃描) 上，血腫的最大厚度絕對值、中線偏移 (midline shift) 究竟有幾個毫米、基底池 (basal cisterns) 是否已經受壓迫，以及腦室系統是否發生嚴重的結構變形，這些硬指標才是急診照會時決定是否要立刻推入手術室的真正關鍵。龐大的健保等級資料庫只能冷冰冰地抓取診斷碼與處置碼，完全無法還原病患在急診室裡昏迷指數 (GCS) 是否正在快速惡化，或是是否有急性神經學缺損（如偏癱、失語）的動態演變。這使得「神經學穩定」這個前提在數據層面的定義稍微模糊了一些。

不過，這些資料庫研究的先天限制並不妨礙本文為中腦膜動脈栓塞立下一個極具實用價值的臨床處置準則。未來的神經介入治療指引，勢必會越來越重視這種基於大數據的個人化精準風險評估。身為第一線把關的放射科醫師或神經介入專家，當我們接到一份 NASDH 且準備排程做微創 MMAE 的會診時，我們有責任不僅僅是看著工作站螢幕上的血管攝影與異常硬腦膜，更要主動回頭翻閱病患的電子病歷，快速計算一下患者的 ECI 共病分數或觀察其綜合衰弱狀態。如果這是一個滿身管路、長期洗腎且有心房顫動的長者（ECI 絕對遠大於 15），而其神經學狀態又幸運地維持在相對穩定的水平，我們應該有信心地大膽建議臨床主治團隊：請相信微創栓塞的持久療效，單獨執行 MMAE 即可，不必非得硬著頭皮去承擔鑽孔的額外風險。這不僅大幅優化了病患的圍手術期安全，也完美展現了神經介入放射學在現代高齡重症照護中，如何用最小的創傷順利取代無謂的高風險手術。

下次遇到 NASDH 準備排程介入治療時，先查一下病歷的 ECI 共病分數；若大於 5 且神經學穩定，就大膽建議單做 MMAE 擋下出血，省去高齡長者無謂的開顱與麻醉風險。