Long-term Outcomes of Flow Diverters for Branch-incorporated Aneurysms [NEUROINTERVENTION]

放置血流導向裝置治療帶有分支的動脈瘤，術後半年的完全栓塞率竟然低到只有 29.2%。當家屬看著六個月後的血管攝影影像，質疑動脈瘤為何依然顯影時，你該如何解釋？這份來自韓國五大醫學中心、影像追蹤長達 50 個月的研究告訴我們，只要耐心等待超過 48 個月，栓塞率最終會爬升至 86.5%，而且即使 23% 的分支血管跟著無聲無息地阻塞，也沒有任何一位病患出現永久神經學缺損。

頸內或基底分支型動脈瘤的血流動力學挑戰

在神經介入放射學的日常實務中，處理未破裂的顱內動脈瘤時，最棘手的解剖構造之一就是所謂的「分支型動脈瘤」（branch-incorporated aneurysms）。這類動脈瘤的特徵在於，重要的分支血管（例如眼動脈、後交通動脈、脈絡叢前動脈或小腦後下動脈）直接起源於動脈瘤囊（aneurysm sac）或是動脈瘤的頸部。當我們選擇使用 FD（利用高密度金屬網線改變血流方向並促進血管內皮化的血流導向裝置）進行治療時，往往會面臨與一般側壁型動脈瘤截然不同的血流動力學反應。

一般側壁型動脈瘤在放置 FD 後，由於支架網孔大幅降低了血液流入動脈瘤囊的動能，通常在術後六個月就能達到極高的血栓化與完全栓塞率。然而，對於分支型動脈瘤而言，起源於動脈瘤囊的分支血管會產生強烈的「抽水效應」（sump effect）。因為遠端組織持續需要血液供應，這種壓力梯度會強迫血液繼續穿過 FD 的網孔，流經動脈瘤囊再進入分支血管，導致動脈瘤遲遲無法形成血栓。

這就造成了放射科與神經外科醫師在術後追蹤時的巨大焦慮：影像上總是看到殘留的血流（residual filling）。過去的文獻對於這種狀況的長期預後缺乏足夠的追蹤數據，導致臨床醫師難以決定究竟該繼續等待，還是應該冒險進行第二次介入治療（例如補放線圈或第二支 FD）。本研究的價值，正是透過長達數年的追蹤，解答了這個困擾介入領域多年的疑問。

韓國五大中心 65 例未破裂動脈瘤的收案條件

為了徹底釐清分支型動脈瘤放置 FD 後的真實發展軌跡，韓國包含延世大學 Severance 醫院等五家頂尖醫學中心，針對其前瞻性維護的資料庫進行了深度的回顧性分析。這項研究嚴格篩選了接受 FD 治療的未破裂分支型動脈瘤病患，最終納入了 65 位符合條件的個案。從人口統計學來看，這個 cohort 的中位數年齡為 61 歲，男女比例為 15：50，顯示這類疾病在停經後女性群體中有較高的盛行率。

這 65 位病患的動脈瘤型態具有相當高的治療難度。根據影像測量數據，動脈瘤的中位數最大徑高達 11.1 mm，這在顱內動脈瘤中已屬於大型（large）等級；而中位數頸寬更達到 7.2 mm。對於具有 7.2 mm 寬頸的大型動脈瘤，若採用傳統的白金線圈栓塞（coil embolization），不僅極易發生線圈逸出至母血管的風險，其長期的復發率也相當驚人，這正是為何臨床團隊會選擇使用 FD 作為首選治療手段的關鍵原因。

在追蹤時間的長度上，本研究展現了極高的誠意與說服力。臨床追蹤的中位數時間長達 38 個月（範圍橫跨 13 至 75 個月），而影像學追蹤（包含血管攝影或磁振血管造影）的中位數時間也達到了 26 個月（範圍 6 至 50 個月）。這樣充裕的觀察期，使得研究團隊能夠捕捉到 FD 內皮化過程中那些發生在術後一兩年，甚至三年後才出現的遲發性血流動力學改變，為我們提供了極為珍貴的長期時間軸數據。

Figure 1 揭示半年僅 29.2% 的遲緩栓塞率

若我們將焦點放在 Figure 1 所呈現的動脈瘤栓塞率時間軸，會看到一組讓習慣傳統 FD 治療步調的醫師感到相當不可思議的數字。在術後最初的 6 至 8 個月期間，也就是我們常規安排第一次血管攝影追蹤的時機點，高達七成以上的病患其動脈瘤依然有血流顯影，完全栓塞率竟然低至 29.2%（19/65）。相較於傳統側壁型動脈瘤在半年通常具備 70% 至 80% 的高閉合率，這個數字無疑會對家屬與不熟悉此特性的醫師帶來極大的心理壓力。

然而，研究數據告訴我們這只是一場長期抗戰的起點。隨著時間推移，當追蹤時間來到術後 12 至 18 個月時，完全栓塞率開始翻倍成長，達到了 53.8%（35/65）。這個階段的進展暗示著，即便分支血管的血流需求持續存在，FD 金屬網線上的內皮化細胞仍在以緩慢但堅定的速度覆蓋動脈瘤的開口，逐步削弱抽水效應的強度。

真正的轉捩點發生在術後兩年之後。數據顯示，在 19 至 48 個月的追蹤區間內，完全栓塞率飆升至 84.0%（n = 42）；而在超過 48 個月（四年）的超長期追蹤下，栓塞率進一步微幅爬升並穩定在 86.5%（n = 45）。更令人振奮的是，在這群最終達到動脈瘤完全阻塞的病患中，長期追蹤期間的復發或再通率（recanalization rate）為完美的 0%。這證明了 FD 對於分支型動脈瘤依然能提供極為可靠的永久治癒力，我們需要的只是遠超常規的耐心。

Table 2 解析 23% 分支阻塞為何無神經學缺損

除了動脈瘤本身的閉合狀況，另一個懸在介入醫師心中的大石，就是那根被 FD 覆蓋並牽涉在動脈瘤中的分支血管，最後到底會發生什麼事？Table 2 詳細記錄了在最後一次追蹤時，這 65 位病患動脈瘤與分支血管的共存狀態。最理想的雙贏情況——也就是「動脈瘤完全阻塞，且分支血管保持暢通（patent）」——佔了最大的比例，達到 40.0%（n = 26）。這展現了 FD 最具魅力的血流導向優勢：精準阻斷病灶，同時保留正常分支。

第二種狀態是「分支血管暢通，但動脈瘤仍有殘餘顯影（remnants）」，這佔了 36.9%（n = 24）。這群病患正是前述提及陷入遲緩栓塞過程的族群，只要持續追蹤，其中很大一部分最終會移行到第一種理想狀態。然而，最具臨床探討價值的，是第三種狀態：「動脈瘤完全阻塞，但分支血管也跟著阻塞了」，這個情況發生在 23.1%（n = 15）的病患身上。

高達 23% 的重要分支血管發生阻塞，聽起來像是一場災難，但在臨床結果上卻展現了極度反差的平靜。全部 65 位病患的臨床預後皆極為良好，其中 63 位病患的 mRS（評估中風後日常失能程度的改良式倫金量表）維持在 0 到 1 分（完全無症狀或僅有微小症狀），僅有 2 位病患為 mRS 2 分（輕度失能但可獨立生活）。更重要的是，沒有任何一位發生分支血管阻塞的病患出現永久性的神經學缺損。

為何分支塞住了卻沒有引發中風？這歸功於 FD 造成血管阻塞的過程極度緩慢。在長達數月至數年的漸進性狹窄過程中，大腦有極其充裕的時間建立起強大的側支循環（collateral circulation）。例如眼動脈起源處若逐漸阻塞，來自外頸動脈的分支就會接手供應視網膜；後交通動脈若阻塞，只要同側後大腦動脈的 P1 段發育良好，就能無縫接軌。這種緩慢的缺血預先適應機制，成為了保護病患免於中風的天然屏障。

臨床實務的追蹤策略與 mRS 評分 0-1 分的啟示

這份研究結果對於我們在放射線部的日常工作有著極其明確的指導意義。首先，在判讀 FD 術後追蹤的血管攝影或磁振造影時，我們必須改變傳統的預期心理。如果病患罹患的是眼動脈段或是帶有明顯分支的動脈瘤，在術後 6 個月的報告中看到 O'Kelly-Marotta (OKM) grading 僅停留在 A 或 B（有明顯殘留血流），不應該輕易下達「治療失敗」或是「高度復發風險」的結論，而是要在報告中明確提示這符合分支型動脈瘤的預期進程。

在臨床處置的邊界上，作者團隊的成果強烈暗示我們，對於這類病患應採取「積極觀察」而非「急於介入」的態度。既然知道等待四年後有高達 86.5% 的治癒率，且即便分支血管在等待過程中慢性阻塞也不會造成神經學損傷，介入醫師就應該盡力克制在術後半年或一年時，為了追求影像上的完美而貿然植入第二支 FD 或是穿過網孔進行線圈栓塞的衝動，因為這些額外的介入動作反而會大幅增加急性血栓形成或血管破裂的風險。

此外，雖然作者並未在摘要中詳述抗血小板藥物的具體用藥指引，但從其漫長的栓塞時間軸可以推敲，這類病患的內皮化過程比一般人慢得多。因此，雙重抗血小板藥物（DAPT）的使用時間是否需要相應延長，或是過早停用 DAPT 是否會導致原本依賴抽水效應維持暢通的分支血管發生急性血栓，這都是未來值得進一步透過前瞻性隨機試驗來解答的問題。

遇到分支型動脈瘤術後半年仍有殘餘顯影時，請忍住再補一支支架的衝動，在報告裡提醒臨床醫師這是一場四年才會達到 86% 閉合率的耐力賽。