Transnasal X-Ray-Guided Biopsy for a clival lesion [NEUROINTERVENTION]

斜坡病灶活檢不必然依賴內視鏡——介入醫師單憑 11G 骨針與錐束電腦斷層，即可達成 100% 無併發症的經鼻取樣。傳統經口徑路常有深度感知不良風險，此技術精準揪出顱底骨髓炎致病菌，大幅降低創傷。

傳統斜坡生檢的解剖限制與 11G 骨針的破局

解剖位置極度深沈的斜坡（clivus）一直被視為活檢的艱困區域。這個區域不僅深埋於顱底中央，周圍更緊密比鄰著負責大腦供血的 ICA（負責供應大腦前循環的內頸動脈）、基底動脈以及腦幹等生命中樞。過去要針對斜坡病灶取得病理組織，多半仰賴經頸（transcervical）或經口（transoral）的傳統外科徑路。然而，經頸徑路的路徑過於漫長且充滿解剖障礙，往往難以到達高位的斜坡區域；而經口徑路則存在著嚴重的視野受限與深度感知不良的問題。

更棘手的是，經口徑路因為不可避免地會經過充滿口腔共生菌的區域，術後發生繼發性感染或顱底骨髓炎惡化的風險始終居高不下。隨著微創手術概念的普及，經鼻內視鏡技術雖然改善了手術路徑的照明與抵達角度，但多數時候仍需要由耳鼻喉科醫師在全身麻醉下進行較大範圍的黏膜皮瓣剝離。對於單純只需要取得微小組織樣本以排除感染或腫瘤的病患而言，這種需要跨科別合作且侵入性偏高的內視鏡手術，往往顯得有些過度治療。

為了解決這個曠日費時的難題，本研究團隊提出了一種完全由放射介入醫師獨立操作的全新思維。作者將一名中年且高度懷疑罹患顱底骨髓炎的病患作為首例，大膽捨棄了傳統內視鏡的直視導航。他們利用常見於脊椎穿刺的 11G 骨針，配合雙臂血管攝影機的高解析度透視能力，直接從鼻腔建立一條直線通道。這項創舉不僅大幅度縮短了手術時間與準備流程，更讓深部顱底病灶的取樣能夠在極度微創的條件下，精確而安全地完成。

Figure 1 展現的術前影像與 9F 導引鞘佈署

在這項突破性的經鼻透視導引活檢中，術前的詳盡影像規劃是確保穿刺路徑安全的核心基礎。從 Figure 1 的術前多模態影像截圖可以清楚看到，研究團隊並未單一依賴電腦斷層，而是全面整合了 CT（利用X光產生的切面解剖影像）、MRI（利用磁場與電磁波顯示軟組織細節）以及 PET-CT（結合正子代謝與人體結構的掃描）的影像資訊。CT 提供了斜坡骨質破壞的精確邊界，MRI 則透過 T1 顯影與 T2 脂肪抑制序列描繪出骨髓水腫的範圍。此外，正子攝影的異常代謝熱區 SUVmax（代表病灶最高代謝活性的數值），更是直接指引了 11G 骨針最終應該停留的標靶核心。

在確認了安全的穿刺軌跡後，病患被安置於配備有雙臂透視系統的血管攝影室中進行手術。有別於傳統內視鏡手術需要複雜的軟組織牽引，介入醫師僅透過鼻腔送入一根常規的 guidewire（用於引導導管方向的微小金屬絲）。這根導絲沿著鼻底緩緩推進，直到其尖端輕輕觸碰並定位於前段斜坡的骨骼表面。整個推進過程完全仰賴透視影像的側位與正位雙向監測，確保導絲沒有偏離中線或是誤入鼻甲的複雜縫隙中。

一旦導絲的目標位置確認無誤，醫師便順著這根導絲，將一組 9F 大小的 introducer sheath（建立醫療器械進出通道的塑膠套管）穩定地滑入鼻腔。這個 9F 導引鞘的末端被緊緊抵住前段斜坡的骨皮質，其最大的作用在於建立一個剛性且無菌的工作通道。這個通道不僅能保護脆弱的鼻腔黏膜免受後續粗大骨針的反覆摩擦出血，更為後續 11G 骨針的精準推進入角，提供了一個穩固不偏移的支點。

Figure 2 的雙臂透視與錐束電腦斷層精準引導

有了 9F 導引鞘作為保護與支撐，接下來的骨髓取樣便進入了最關鍵的深度控制階段。介入醫師將一支 11G 的粗大骨針透過導引鞘送入，並在雙臂血管攝影機的即時透視下，開始對斜坡的皮質骨施加壓力進行鑽孔。這時 biplane system（能同時拍攝正面與側面的雙臂血管攝影機）的優勢展露無遺，醫師可以在不用移動機台的情況下，同時監控正位的左右偏差以及側位的穿刺深度。這對於避免骨針偏移而誤傷後方的關鍵血管，具有無可取代的決定性意義。

為了達到百分之百的安全防護，單靠平面透視仍然不足以對抗顱底複雜的立體解剖。當 11G 骨針突破斜坡前緣的皮質骨並進入海綿狀骨質後，團隊立刻啟動了 CBCT（在術中即時旋轉造影提供立體切面）。從 Figure 2 的術中透視截圖與錐束電腦斷層數據中，醫師可以量測並清楚確認骨針尖端正好停留在病灶的中央。同時，立體影像也證實針尖距離後方的斜坡皮質邊界與硬腦膜仍有充裕的安全距離，徹底排除了刺穿基底動脈的致命風險。

透過這樣嚴密的雙重影像監控，骨針的推進不再依賴醫師盲目的手感，而是有了精確到毫米級的視覺反饋。在 CBCT 確認位置無誤後，醫師啟動活檢機制，順利切下足夠體積的異常骨髓與軟組織。這種將脊椎介入常用的骨穿刺技術完美移植到中位顱底的作法，不僅展現了放射科醫師對於影像解剖的極致掌握。這更證明了在沒有內視鏡直視的輔助下，純粹依靠高階影像導引依然能達到甚至超越傳統直視手術的安全性。

金黃葡萄球菌骨髓炎確診與 100% 取樣成功率

病理與微生物取樣的結果，成為了這項微創技術臨床價值的最佳背書。從 11G 骨針取出的核心組織樣本中，實驗室不僅順利完成了常規的組織學切片，更在隨後的細菌培養中找出了真正的致病菌。檢驗團隊明確分離出了 Staphylococcus haemolyticus（一種常造成院內感染的溶血性葡萄球菌）。這個明確的微生物學證據，讓臨床團隊得以放棄廣效性抗生素的盲目嘗試，轉而投予針對性極強的標靶抗生素治療，這對於難以痊癒的深部骨髓炎來說是逆轉病程的關鍵。

回顧整個處置過程，這項經鼻透視導引活檢達成了驚人的 100% 取樣成功率，且全程沒有發生任何併發症。病患在術後並未出現傳統經口或經鼻手術常見的劇烈疼痛、鼻腔嚴重出血或是吞嚥困難等後遺症。更重要的是，由於穿刺孔徑極小且未對硬腦膜造成任何侵襲，過去讓外科醫師聞之色變的 CSF（環繞腦部與脊髓的清澈液體）外漏風險被完全歸零。病患在接受精準的抗生素治療後，其臨床症狀與後續追蹤影像皆顯示斜坡的發炎反應已顯著消退。

這樣的高效結果，也突顯了針對非典型顱底病灶時，即早取得活組織的不可替代性。在許多臨床情境中，單憑血液培養往往難以捕捉到隱藏於深部骨骼內的局部感染源，導致診斷延誤與骨質持續破壞。這項新技術為臨床醫師提供了一個極低門檻的確認手段，避免了不必要的全身麻醉負擔。未來當面對影像上疑似感染、轉移性腫瘤或是肉芽腫性疾病的斜坡病灶時，放射科醫師將能第一時間介入，為後續的精準醫療打下最堅實的診斷基礎。

經鼻透視導引生檢的適應症範圍與未來常規化挑戰

儘管這篇報告展示了令人振奮的成功案例，但作者在討論階段也坦承了這項技術仍存在著特定的適用範圍。首先，這種經鼻且非直視的直線穿刺路徑，主要適用於較高位或前段的斜坡病灶。如果病灶位於斜坡的最下緣甚至靠近枕骨大孔處，受到硬顎與鼻腔底部的角度限制，11G 骨針可能無法取得理想的垂直穿刺角度。此時醫師仍必須考慮退回傳統的經口徑路，或是尋求耳鼻喉科的內視鏡輔助來擴大操作空間。

其次，病患自身的鼻腔解剖變異也是決定手術成敗的隱性變數。例如嚴重的鼻中膈彎曲、過度肥大的鼻甲或是存在巨大的 concha bullosa（內部充滿空氣的肥大中鼻甲），都可能阻礙 9F 導引鞘的平順推進。在這種情況下，強行推入導引鞘不僅可能導致嚴重的黏膜撕裂出血，甚至可能改變骨針的行進方向。此外，對於富含血管的腫瘤病灶，在沒有事先栓塞或內視鏡下止血準備的情況下，單純使用粗針穿刺仍有引發難以控制的深部大出血疑慮。

最後，這項技術要能在各家醫院的放射科全面常規化，還需要克服學習曲線與設備依賴的問題。並非所有醫院的血管攝影室都配備有高解析度的 CBCT 功能，而缺乏即時立體切面確認的純平面透視，在執行此類緊貼腦幹的穿刺時風險極高。然而，隨著高階血管攝影硬體的普及，這項結合了導絲引導、大孔徑通道與立體影像確認的微創活檢，無疑為放射介入領域開拓了一片新藍海。對於經過嚴格篩選的深部顱底病灶患者而言，這絕對是未來值得優先考慮的診斷利器。

高位斜坡活檢免全麻，備好 9F 鞘與 11G 骨針，在血管攝影室即可獨立完成微創取樣。