Follow-Up Results of Partially Thrombosed Intracranial Aneurysms with Cross-Sectional Imaging: The Case for Introducing a New Grading System [NEUROINTERVENTION]

傳統血管攝影顯示動脈瘤完全栓塞，病患的神經學症狀就一定會改善嗎？本研究直接推翻這個單一的臨床假設：在血流導向裝置治療部分血栓化動脈瘤的病患中，高達 42.9% 的患者就算血管攝影表現完美，臨床症狀依舊停滯。真正能精準預測預後的，其實是常規 MRI 上的血栓體積變化。

傳統血管攝影分級在血栓化動脈瘤的盲點

針對 PTIA（部分血栓化顱內動脈瘤）的治療，長久以來都仰賴傳統血管攝影作為術後追蹤的黃金標準。臨床醫師習慣使用 OKM 分級（評估動脈瘤內對比劑滯留與清除的分級系統）來判定手術是否成功。這套系統專注於母血管的重建以及動脈瘤管腔內對比劑的充盈狀態。

從血流動力學的角度來看，OKM 分級確實能精準描述血流是否已經被成功導流。然而，這種評估方式存在一個根本性的生理學缺陷：它完全忽略了管腔外空間（extra-luminal space）的動態變化。對於部分血栓化的動脈瘤而言，真正的病理學主體往往是那些巨大且持續壓迫周圍神經結構的血栓團塊。

當我們使用 FDs（利用密網導流改變血流動力學的支架）進行治療時，支架的確能促使血管內皮化並阻斷血流進入動脈瘤。但支架並不能立刻讓原本已經存在的巨大血栓消失。這些血栓本身具有獨立的發炎機轉，甚至會因為外膜滋養血管（vasa vasorum）的增生而持續造成管腔外的質量效應。

正因如此，臨床上經常觀察到一種矛盾現象：DSA 上顯示動脈瘤已經達到完美的 OKM D 級（完全栓塞），但病患的腦神經壓迫症狀卻未見好轉，甚至持續惡化。這種影像與臨床預後脫節的現象，凸顯了我們急需一種能夠真實反映血栓動態變化的新評估系統。

為了解決這個問題，作者團隊提出將評估重心轉移至 CSI（斷層切面影像，包含磁振造影與電腦斷層）。透過獨立於血管攝影結果之外的體積變化測量，他們試圖建立一個更具臨床意義的術後分級制度，藉此精準預測神經學表現的走向。

納入三十四例長達五十個月追蹤的影像分組

本研究採取嚴謹的回顧性設計，針對一組特定且高度同質性的病患群體進行分析。團隊篩選出專門接受血流導向裝置治療的部分血栓化顱內動脈瘤患者，完全排除了合併線圈栓塞或其他輔助治療的案例，藉此確保治療介入變數的單一性。

在收案條件上，所有病患都必須具備至少 12 個月的 MRI 或 CT 影像追蹤資料。最終共有 34 顆符合條件的 PTIA 納入分析。值得注意的是，這個世代的平均影像追蹤期長達 50.9 個月，遠超一般文獻的短期追蹤，這為觀察血栓機化與吸收的慢性過程提供了極佳的數據基礎。

團隊將所有病患依照術後斷層影像上的血栓總體積變化，嚴格劃分為三個截然不同的軌跡組別。第一組（Group I）被定義為血栓團塊呈現進行性縮小（progressive reduction），這代表著治療後的發炎反應受到控制，且血栓開始被吸收。

第二組（Group II）為體積穩定組（stable size），意味著雖然血管內血流被阻斷，但管腔外的血栓結構已形成無法被快速吸收的機化組織。第三組（Group III）則是最危險的區間，定義為間歇性生長（interval growth），這通常暗示著動脈瘤壁的持續發炎或血栓內部微小出血導致的體積膨脹。

為了對比新分級系統的效力，研究團隊同步將所有的案例以傳統的 OKM 分級進行盲測評分。藉由並列分析這兩套系統，作者試圖找出哪一種影像指標更能真實對應到病患出院後的實際生活品質與神經學狀態。

Table 2 呈現的 mRS 功能性評估勝負分水嶺

把焦點拉到臨床預後的實際數字上，這 34 位病患在漫長的追蹤期後，呈現了三種不同的神經學走向。資料顯示，共有 17 位患者（48.6%）出現神經學症狀的改善，2 位患者（5.7%）症狀惡化，而高達 15 位患者（42.9%）的症狀保持不變。

這 15 位症狀停滯的病患正是傳統分級制度無法解釋的群體。若細看 Table 2 的統計迴歸分析，團隊使用 mRS（評估神經功能失能程度的量表）作為功能性改善的對照標準。結果顯示，以斷層影像為基礎的 CSI 三組分類，與病患的 mRS 功能性改善呈現極具統計意義的強烈關聯。

具體而言，CSI 分組預測 mRS 改善的勝算比高達 OR = 0.15（p = 0.04）。這意味著只要病患在 MRI 上被歸類為血栓體積縮小組，其在現實生活中恢復神經功能的機率會獲得壓倒性的提升。

反觀傳統的血管攝影評估，OKM 分級在預測功能改善上的表現卻令人意外。數據表明，OKM 分級與 mRS 改善之間的勝算比為 OR = 9.74，但其 p 值高達 0.215，完全不具備統計學上的顯著意義。這項數據直接宣告了 DSA 在預測 PTIA 術後神經恢復上的無力感。

在最後一次的影像追蹤中，有 32 位患者已經達到了 OKM D 級的完全栓塞，僅剩 2 位處於 OKM C 級。雖然管腔內栓塞率極高，但這與病患的實際感受之間存在巨大鴻溝。唯一一項讓所有病患都受惠的指標是：研究中所有患者的動脈瘤周邊水腫（peri-aneurysmal edema）在術後均呈現下降趨勢。

後循環動脈瘤與 OKM 級別轉換的次群組解析

在確認了 CSI 分級的主導地位後，研究團隊進一步透過多變數迴歸分析，拆解哪些臨床特徵會干擾這套預測模型。在解剖位置的次群組分析中，他們發現了一個極具臨床警示意味的危險因子：後循環系統。

根據統計，動脈瘤位於後循環（如基底動脈或椎動脈）是導致 CSI 分組結果惡化的一個獨立預測因子。其勝算比高達 OR = 10.84（p = 0.015）。這顯示比起前循環，後循環的部分血栓化動脈瘤即使打了血流導向裝置，其血栓持續膨脹或無法縮小的風險是前循環的十倍以上。

從解剖生理學來解釋，後循環的血管周圍空間相對狹窄，緊鄰腦幹與多條重要的顱神經。即使血栓體積只有微小的擴張，都會引發嚴重的局部壓迫效應。同時，後循環獨特的穿透支分布與血流剪應力，可能也使得其動脈瘤壁的發炎反應比前循環更加頑固。

另外，研究也針對 OKM 級別的動態轉換進行了深度探討。雖然單一時間點的 OKM D 級無法預測神經學改善，但「從 OKM C 級演進到 D 級」這個動態過程，卻具有極高的預後價值。

數據指出，由不完全栓塞（C 級）過渡到完全栓塞（D 級）的轉換事件，與更佳的 CSI 分組結果存在獨立的強關聯（OR = 0.013，p = 0.021）。這暗示著，當血流導向裝置終於成功阻斷最後一絲進入動脈瘤的血流時，會觸發血栓內部的終極機化過程，進而啟動體積縮小的連鎖反應。

這項發現提醒我們，血管攝影上的演進並非毫無意義，它其實是影像體積縮小的先行指標。當我們在 DSA 上觀察到血流滯留徹底消失時，接下來就可以在幾個月後的 MRI 上，合理預期血栓體積的實質崩解。

影像科醫師在日常判片時的實務邊界與限制

回顧這篇研究的限制，作者也坦承了幾項解讀上的邊界。首先，作為一項回顧性研究，34 例的樣本數雖然在血流導向裝置專治 PTIA 的領域已屬難得，但在進行多變數邏輯斯迴歸時，仍可能面臨過度配適的統計風險。這要求我們在將高達 10.84 的勝算比套用到個案時，必須持保留態度。

其次，本研究嚴格限定僅使用血流導向裝置。若病患的治療計畫中同時合併了線圈栓塞（coiling），線圈本身造成的金屬假影與強行填塞的質量效應，會徹底改變 MRI 上的評估基礎。因此，這套 CSI 三組分類法目前僅能安全地應用在純粹依靠 FD 治療的病患身上。

在影像測量方面，「進行性縮小」與「體積穩定」之間的判定，在不同判片醫師之間可能會產生主觀上的微小差異。雖然立體體積測量軟體可以減少誤差，但在多數忙碌的醫院中，往往只能依賴 2D 軸向的最大徑來做粗略估算，這可能會影響分級的精確度。

回歸日常閱片實務，這篇論文為放射科醫師帶來了明確的報告撰寫指引。當我們在撰寫術後追蹤的 MRI 或 CT 報告時，絕對不能只停留在「支架通暢，母血管無狹窄，無明顯對比劑滯留」這樣的血管內視角。我們必須強制自己切換到周邊組織的視角。

具體的操作方式是：務必調出病患術前或術後初期的基準影像（baseline），利用 T2 權重影像或 T1 顯影後影像，精確比較動脈瘤血栓總體積的變化。將病患明確標註為體積縮小、穩定或持續擴張，因為這短短的一句話，往往比一整段的血管流動性描述，更能幫助神經外科醫師決定是否需要安排下一次的回診。

打完血流導向裝置後的追蹤，別只顧著看 MRA 上的管腔有沒有通，T2 上的血栓外圍體積變化才是決定病患能不能下床走路的關鍵。