Tandem Lesions Due to Brachiocephalic Trunk Occlusions: What the Interventional Neuroradiologist Can Do [CLINICAL]

面對頭臂動脈幹阻塞併發的串聯性病灶，單純由股動脈往上推導管的常規打法反而容易導致手術失敗——在本次發表的 2 例高難度取栓中，第一例在使用 0.88 吋長鞘與雙支架取栓失敗後，最終靠著周邊血管專用的並排 Wallstent 撐開血管才成功挽救。這類病灶要求醫師跳脫單一的神經介入思維，靈活借用周邊動脈與心臟科的器械，甚至改採手腕逆向重通，才能在急性中風的黃金時間內打通生死樞紐。

頭臂動脈幹串聯病灶的導管操作困境

急性缺血性腦中風的血管內治療中，串聯性阻塞一直是最具技術挑戰性的場景之一。當顱外阻塞的位置發生在主動脈弓發出的頭臂動脈幹（brachiocephalic trunk）時，困難度會呈指數級上升。在胚胎發育與正常解剖中，頭臂動脈幹是主動脈弓發出的第一大分支，承載著極高流速的血液，同時也是右側頸總動脈與右側鎖骨下動脈的唯一血流上游。一旦此處發生粥狀動脈硬化斑塊破裂或廣泛血栓形成，常會伴隨嚴重的遠端血液動力學崩潰，甚至引發鎖骨下動脈竊血症候群，迫使右側椎動脈血流倒灌，進一步加劇後循環缺血，最終引發顱內大血管的二次栓塞。

對於常規依賴股動脈順向穿刺的神經介入醫師而言，導管在主動脈弓頂部往往無法獲得足夠的支撐力來強行通過頭臂幹的堅硬阻塞段。若執意使用一般顱內微導管系統硬闖，不僅容易導致血管壁嚴重剝離，更可能把大量斑塊碎屑直接推入右側椎動脈或右側頸內動脈，造成無法挽回的災難。在電腦斷層血管攝影上看到右側內頸動脈與椎動脈同時呈現低密度顯影，這就是一個極度危險的警訊。因此，作者在這篇發表於 AJNR 的技術報告中強烈強調，必須揚棄單一的順向思維，轉而審視整體血流路徑的重塑可能，將各種備案提前部署。

Case 1 雙支架失敗與 0.88 吋大鞘極限

在第一例報告中，病患呈現 distal hemodynamic occlusion（因上游堵死導致下游缺血的連鎖反應）合併頭臂動脈幹病變的嚴峻型態。醫療團隊最初嘗試了神經介入領域高規格的武裝，使用了內徑高達 0.88 吋的長引導鞘（0.88-inch-long sheath，能放入多根微導管的超大口徑引導鞘）試圖在主動脈弓建立穩定的近端通道。這類大口徑長鞘通常能提供優異的支撐力與強大的抽吸基礎，配合 double stent（同時張開兩支取栓支架增加抓取力）技術，理應能應付絕大多數的顱外巨量血栓。然而，面對頭臂幹龐大的管腔與複雜的斑塊成分，常規的雙支架結合大口徑抽吸策略遭遇了徹底失敗。

失敗的關鍵在於，頭臂幹的血栓負荷與機化程度遠超預期。0.88 吋長鞘在神經介入界被視為重型武器，其巨大的內腔允許同時放入多根微導管與抽吸管。但在本案例中，即使團隊動用了最高規格的口徑，強大的負壓抽吸力在頭臂動脈幹的鈣化狹窄前依然形同虛設。常規取栓支架微細的金屬網絲無法產生足夠的徑向張力，無法有效嵌合並抓取此處帶有堅硬纖維帽的沉積物。此外，單純移除血栓根本無法解決底層的嚴重血管狹窄，導致遠端血流始終無法穩定恢復。這個血淋淋的案例顯示，當病灶位於主動脈弓分支基部時，傳統「取栓為主」的策略必須盡早轉換為「結構重建」的模式，否則只是在徒耗搶救大腦的寶貴時間。

並排 Wallstent 重建頭臂幹的解剖巧思

面對 Case 1 取栓完全無效的絕境，作者團隊決定果斷停損並跨領域借用器材，採用了 Boston Scientific 生產的 Wallstent 進行極限救援。Wallstent 是一種 self-expanding braided stent（由金屬絲編織而成會自動撐開的支架），原本廣泛應用於髂動脈等周邊動脈血管或頸動脈狹窄，具有極強的徑向支撐力與極高的金屬覆蓋率。為了徹底解決頭臂動脈幹分叉處的血液動力學崩潰，團隊實施了高難度的 side-by-side Wallstent（將兩根支架並排撐開形成Y字型通道）技術。具體而言，兩支粗大的 Wallstent 被同步或依序釋放，一支從主動脈弓延伸進入右側頸總動脈，另一支則平行延伸進入右側鎖骨下動脈。這種特殊的支架配置能在主動脈弓發出處重新打造一個堅固的人工分叉，同時確保兩條重要分支的血流供應。

編織型支架綿密的網目密度在此時發揮了最為關鍵的作用。它不僅把殘存的巨量血栓與軟斑塊牢牢壓制在血管壁上，更防止了斑塊碎屑在支架張開瞬間發生遠端的微小栓塞。將周邊血管專用器材直接應用於近神經軸樞紐，極度考驗著術者對不同支架物理特性的精準掌握。Wallstent 在釋放過程中會有高達 30% 到 50% 的顯著短縮效應，這要求醫師在定位時必須預留足夠的長度，否則極易導致近端滑入主動脈弓而失去支撐，或遠端覆蓋不足引發嚴重內漏。透過這種強硬的結構性重建，右側頸總動脈與鎖骨下動脈的供血終於獲得穩定，順利扭轉了遠端血液動力學阻塞的危急局面。這項技術的成功，直接證明了在特定極端解剖條件下，放棄無效的血栓移除而直接利用巨型支架進行斑塊壓迫與管腔重塑，反而是更快速且安全的選擇。

Case 2 的 M1 逆向重通與上下聯合策略

如果說 Case 1 是靠著器械跨界突破僵局，那麼 Case 2 則是展示了路徑思維的徹底顛覆。這位病患呈現右側大腦中動脈 M1 段阻塞，同時伴隨 stenosis at the origin of the brachiocephalic trunk（主動脈弓發出頭臂幹處的嚴重狹窄）。傳統作法會試圖先用球囊擴張或支架處理頭臂幹起點，建立由下往上的順向通道後，再推導管上去處理顱內的 M1 血栓。但作者團隊敏銳地意識到，處理頭臂幹起點的堅硬病變極度耗時，且過程中隨時可能引發斑塊碎裂導致二次大面積中風，這對已經嚴重缺血的右大腦半球來說絕對是致命的延誤。因此，他們大膽採取了 retrogradely to recanalize the M1（避開主動脈弓從遠端往回穿刺打通）的策略，優先搶救岌岌可危的顱內腦組織。

團隊很可能利用了右手腕的橈動脈或肱動脈作為穿刺點，導管逆著正常血流方向，從右側鎖骨下動脈進入，轉入右側頸總動脈，接著順向直達右側頸內動脈去執行 M1 的取栓作業。這種避開主動脈弓敵陣的迂迴戰術，不僅大幅縮短了到達顱內目標血管的準備時間，更完全避免了在未保護狀態下擾動頭臂幹起點的脆弱斑塊。在成功將 M1 打通並確認大腦血流恢復後，團隊才從容地回頭處理頭臂幹的起點狹窄。這時他們採用了 combined antegrade-retrograde strategy（上下路夾擊建立一條貫穿病灶的軌道）：透過股動脈的順向導絲與右上肢的逆向導絲在頭臂幹狹窄處交會並建立體外環路。這樣一來，不論是遞送大口徑的擴張球囊還是重型的周邊支架，系統都能獲得極致的支撐力與穩定性，將支架滑脫或血管撕裂的手術風險降到了最低。

借用周邊 Wallstent 等器械的實戰考量

這篇論文最精華的臨床啟示，在於神經介入領域與周邊動脈或是心臟科領域之間，絕不應該存在硬性壁壘。作者在文章精神中坦承，神經介入專用的微導管、取栓支架與抽吸導管，其設計初衷是為了在彎曲脆弱的顱內血管中輕巧穿梭，這使得它們在面對頭臂幹這類超大口徑、高壓力、高硬度斑塊的巨型病灶時，往往顯得力不從心。文中明確指出，操作這類位於顱外大血管的串聯病灶，需要極高的技術彈性與臨場適應力。這意味著當值醫師的導管室架子上，不應只有常規的顱內微導管與一般取栓支架，更必須常備如 Wallstent 等外圍血管支架，甚至心臟科的冠狀動脈長球囊與硬導引線，以備不時之需。

然而，這種跨界應用並非毫無限制，這也是第一線介入醫師必須謹慎拿捏的界線。周邊支架的金屬量大、剛性極強，若強行推入過高位置的頸動脈，極易引發嚴重的血管痙攣甚至致命的血管穿孔；此外，這類大型金屬支架置入後，通常需要較高劑量的雙重抗血小板藥物來維持長期通暢率，這與急性大面積腦梗塞病患的出血風險形成強烈衝突。另一方面，術後的追蹤影像也極度考驗放射科醫師的功力。並排的 Wallstent 在頭臂幹內會產生複雜的金屬假影，使得常規的 CTA 難以精準評估支架內的內膜增生或是微小血栓。因此，結合血流超音波或進階的磁振造影技術來長期監測這類周邊支架在神經軸心部位的表現，是整個醫療團隊未來必須面對的挑戰。對於日常在電腦斷層室前判讀影像的放射科醫師而言，下次看到右側大腦中動脈阻塞，同時發現右側頸總動脈與右鎖骨下動脈顯影不良時，就必須立刻警覺到這可能是頭臂幹層級的複雜串聯病灶。在撰寫報告時，精準測量頭臂幹的直徑、長度、斑塊鈣化分佈，以及仔細評估雙側橈動脈的通暢度，將為後續上手術台的介入團隊提供無價的戰略地圖。

看到右側 MCA 阻塞且右頸總顯影不良時，先別急著打 femoral，把右橈動脈的穿刺路徑寫進備用計畫裡，並確定導管室備妥了周邊大尺寸支架。