Locating Spinal Leaks in Spontaneous Intracranial Hypotension: How Many Dynamic Myelographies Does It Take? [CLINICAL]

尋找自發性顱內低壓的脊髓漏液點，超過半數病患不需要反覆折騰——49% 靠第一次傳統動態脊髓攝影就能精準定位。但若是罕見的背側漏液，中位數得做 6 次檢查才能抓到病灶。

終結 SIH 定位夢魘：從 SLEC 追查漏液點

自發性顱內低壓（SIH，因腦脊髓液外漏導致腦壓過低）的診斷與治療，一直是神經放射科的棘手難題。對於這類患者，確認漏液並給予標靶血液貼片或顯微手術修補，是改善症狀的唯一途徑。然而，腦脊髓液（CSF）漏液點往往極為隱蔽，有時流量微小，有時則因大量積水導致顯影劑四處擴散，使得精準定位難如登天。在此情境下，病患常需要反覆接受侵入性檢查，不僅增加輻射曝露與造影劑風險，更帶來巨大的心理壓力與不適。

瑞士伯恩大學附設醫院的團隊針對這個臨床困境，提出了一個非常務實的疑問：我們到底需要做多少次動態脊髓攝影，才能真正找到漏液點？這份刊登於 AJNR 的研究，特別鎖定那些已經在核磁共振上確認帶有 SLEC（脊髓縱向硬膜外腦脊髓液積聚，沿著脊椎的異常水袋）的 SIH 病患。對於放射科醫師而言，SLEC 就像是犯罪現場留下的水漬，明確告訴我們脊椎某處存在破口。但要從長長的脊椎中精確標定出是哪一節硬膜撕裂，仍然高度依賴動態影像的捕捉。

透過系統性地回顧超過十年的病歷，作者群試圖量化傳統與進階攝影技術的診斷效率。他們不僅統計了整體所需的檢查次數，更進一步依照漏液的解剖位置（腹側、側邊、背側）進行分層解析。這份數據不僅為放射科醫師的日常排程與技術選擇提供了客觀依據，也讓臨床醫師在面對病患詢問「我還要抽幾次脊髓液」時，能夠給出基於實證醫學的明確答案。

198 位 SLEC 陽性病患的動態脊髓攝影追蹤

在研究設計與受試群體方面，團隊回溯了 2013 年 1 月至 2025 年 2 月期間，於該院接受評估的連續 SIH 病患。所有納入的受試者都必須具備明確的 SLEC 影像學證據。最終收案的 198 位病患中，平均年齡為 50 ± 12 歲，其中女性佔多數，達到 67%（133/198）。這個人口學分布與我們在臨床上觀察到 SIH 好發於中年女性的趨勢不謀而合。這群病患接受了一系列標準化的影像學探查，旨在精確標定脊髓 CSF 漏液的節段。

在具體的操作手法上，放射科醫師主要交替使用兩種核心技術：CDM（傳統動態脊髓攝影，藉由 X 光透視即時觀察顯影劑流動）與 DCTM（動態電腦斷層脊髓攝影，結合掃描獲取高解析度橫切面影像）。常規流程通常由 CDM 擔綱第一線檢查，透過傾斜檢查床搭配即時透視，捕捉顯影劑剛從硬膜內滲出到硬膜外空間的瞬間。如果首次檢查無法明確分辨漏液層級，或者遇到高流量導致影像迅速模糊的狀況，團隊就會根據前次影像的線索，調整病患體位，安排後續的 CDM 重做或直接推進至 DCTM 進行斷層解析。

Table 1 統整了這 198 位患者歷經的檢查輪次分布，清晰展示了定位成功率隨著檢查次數遞減的趨勢。絕大多數的病患並不需要無止盡的折騰。事實上，放射科的首次出擊往往就是最致命的一擊。團隊將每一次的動態攝影詳細記錄，並將最終能夠拍板定案、確認具體漏液節段的該次檢查，視為定位成功的終點，藉此計算每位患者所需耗費的總檢查次數。

漏液位置與檢查次數：74% 腹側漏與 1 次搞定的高效率

把焦點拉到最核心的定位數據，Figure 1 明確畫出了檢查次數的驚人集中度。在全部 198 名患者中，有多達 97 人（49%）在第一次的動態脊髓攝影就成功抓到漏口。若第一次不幸槓龜，第二次檢查也成功攔截了 70 名患者（35%）。這意味著高達 84% 的 SLEC 陽性病患，只需兩次以內的檢查就能獲得解答。後續仍有 16 人（8%）在第三次過關，而 11 人（6%）則奮戰到了第四次才真相大白。整體而言，每位患者找出漏口所需的中位數檢查次數為 2 次（IQR 1–2；範圍 1–8 次）。

若進一步拆解解剖位置的次群組，結果顯示漏液點的分佈呈現極度不均。腹側漏佔據了絕對統治地位，共有 147 位病患（74%），其次是側邊漏 49 位（25%）。腹側漏的高發生率，在病理上常與鈣化的椎間盤突出或骨刺刺穿前方硬膜有關。針對這佔比七成四的腹側漏患者，放射科醫師的效率極高：定位所需的中位數次數僅為 1 次（IQR 1–2；範圍 1–5 次）。這通常歸功於病患在接受穿刺後常處於俯臥姿態，顯影劑受重力影響自然沉積於腹側，使得腹側的破口極易被即時透視捕捉。

至於側邊漏的次群組，定位難度稍微提升。這 49 位側邊漏患者的檢查中位數為 2 次（IQR 1–2；範圍 1–6 次）。側邊的破口可能源自於神經根袖袋（nerve root sleeve）的撕裂或是微小的硬膜外靜脈瘻管。在常規的俯臥姿態下，顯影劑未必能第一時間填滿側方空間，往往需要醫師在透視當下靈活左右傾斜病床，或是改採側躺姿態進行第二次的 CDM 或 DCTM，才能讓對比劑順利流經並標示出側邊的缺陷。

罕見卻棘手的 1% 背側漏：中位數高達 6 次攝影

在整篇論文的次群組分析中，最值得放射科醫師警惕的，莫過於那僅佔 1% 的原發性背側漏。雖然 198 人中只有區區 2 位病患屬於背側漏，但他們所經歷的診斷過程卻異常艱辛。這兩位病患確認漏液節段所需的檢查次數中位數高達 6 次（IQR 5–7；範圍 4–8 次），與腹側漏的 1 次形成了極度強烈的對比。這組懸殊的數據，直接點出了現行常規影像流程中的最大盲點。

為什麼背側漏如此難以被發現？從流體力學與造影原理來看，進行 CDM 時病患大多維持俯臥（prone）姿勢。在這種姿態下，比重較高的含碘顯影劑會因為重力牽引，緊貼著脊髓腹側流動。位於硬膜背側的破口完全處於顯影劑液面之上，根本接觸不到對比劑，自然無法在螢幕上呈現任何造影劑外洩的跡象。直到醫師在歷經多次失敗後，轉換思路將病患改為仰臥（supine）姿勢重新注射，這隱藏在背後的裂縫才得以現形。

除了重力因素，臨床預期的偏誤也扮演了重要角色。因為腹側與側邊漏佔據了 99% 的案例，放射科醫師在判片或操作時，目光自然會鎖定在前方與兩側。背側漏的極端罕見，使得它在鑑別診斷清單上的順位極低。作者群特別在討論環節強調，當你面對一位具備明顯 SLEC、且前兩次常規動態攝影卻一無所獲的患者時，必須強力懷疑背側漏的可能性，並果斷在後續的檢查中改變體位策略，避免讓病患陷入無效且重複的輻射曝露循環中。

96% 術中確認率與 5 例定位錯誤的技術反思

找到漏點只是影像科的任務，真正的考驗在於外科醫師切開皮膚那一刻，能不能在指定的節段看到撕裂的硬膜。本研究中有高達 160 位患者（81%）最終被轉介接受顯微外科閉合手術。在手術台上，這 160 人中有 153 位（96%）的硬膜漏液點，精確地出現在術前動態影像所指示的脊椎層級。這個高達 96% 的命中率，無疑是對 CDM 與 DCTM 技術準確度的最強背書。另外有 2 位患者（1.3%）在術中發現漏液已經自發性癒合封閉。

然而，這套看似完美的系統依然有其侷限。作者坦承，有 5 位病患（3%）發生了 WLS（錯誤節段手術，開刀位置與實際漏液點不符）。這 3% 的失誤率值得深入探討。在動態攝影中，尤其是面對高流量（high-flow）的漏液時，顯影劑會在幾秒鐘內如洪水般湧出並迅速向上下節段蔓延，導致螢幕上只看到一大片白茫茫的硬膜外擴散，難以分辨最初的噴發點到底在哪一節。此外，錯綜複雜的硬膜外靜脈叢若意外被顯影劑充填，也可能在影像上偽裝成 CSF 漏出，誤導醫師的判斷。

對於這份研究的應用邊界，放射科同行應當明白，首戰即決戰的策略最適用於腹側漏。面對複雜或高流量的病患，若首次 CDM 失敗，盲目重複同樣的俯臥透視意義不大。未來的操作重點在於「依據前次結果靈活變陣」：如果發現影像模糊，下次就該減少顯影劑推注量或加快連拍速度；如果腹側乾淨無暇，下次就該翻轉病患嘗試仰臥。唯有將每一次失敗的攝影視為排除選項的線索，才能在最少的侵入性檢查次數內，將病患安全送上手術台。

面對伴隨硬膜外積水的顱內低壓患者，如果兩次俯臥動態攝影都抓不到破口，請直接把病患翻過來做仰臥造影，別讓那 1% 的背側漏液成為你報告裡的未解之謎。