Coronary CT Angiography-Derived Fractional Flow Reserve in Asia and the United States: 2025 Status Update.

對疑似冠心病患者，直接放生最低風險群，其餘採用 cCTA 搭配 FFR-CT，竟能讓無效心導管率從 10.2% 暴跌至 2.6%，且導管命中率飆升至 80.0%。此策略在一年後甚至將降血脂藥物服用率拉高到 50.0%。

穩定心絞痛檢查困境與 1.5% 年化死亡率

在冠狀動脈疾病（CAD）的診斷路徑中，穩定的胸痛症狀常常導致一連串疊加且不具專一性的檢查。過去的大型隨機試驗（如 SCOT-HEART 和 PROMISE）已證實使用冠狀動脈電腦斷層血管攝影（cCTA，非侵入性的冠狀動脈 3D 顯影掃描）作為初步評估，可獲得與傳統壓力測試相當甚至更好的臨床預後。美國心臟協會與美國心臟病學會的指南也將 cCTA 和壓力影像檢查並列為第一級建議。

但是，這也衍生出實務上的問題：對極低風險患者過度檢查，以及 cCTA 高靈敏度特性導致後續過度轉介侵入性心導管檢查（invasive catheterization）。以 PROMISE 試驗為例，雖然 cCTA 策略的年化死亡與心血管事件率極低（約 1.5%），卻被批評收案了太多極低風險患者，且 cCTA 組進行心導管的比例高出了 50%。

針對中度狹窄病灶，目前指南將 cCTA 衍生的血流儲備分數（FFR-CT，用電腦斷層模擬血流壓力差評估缺血）列為 2a 級推薦，有望提升心導管檢查的陽性率。為了解決爭議，PRECISE 試驗應運而生，設計了兩階段的策略：先用客觀分數篩出極低風險病患不排檢查；其餘病患一律施以 cCTA，並在發現 30%-90% 狹窄時追加 FFR-CT 評估。作者希望證明，此路徑能改善醫療效率並減少無效的心導管介入。

2103 名冠心病患的分流與 PMRS 分數

從 Methods 來看，PRECISE 試驗在歐美 65 個中心共隨機分配了 2103 名有穩定疑似 CAD 症狀的患者（平均 58.4 歲）。檢視 Table 1，83.7% 的患者主要症狀為胸痛，心血管危險因子普遍（高血壓 59.3%、血脂異常 64.1%），阻塞性 CAD 測試前機率中位數為 16.0%。

參與者 1:1 分為精準策略組（PS，1057 人）與常規測試組（UT，1046 人）。在 PS 組中，團隊導入了 PROMISE 最低風險分數（PMRS，經驗證的量化胸痛風險預測模型）。只要 PMRS > 0.46，便被歸類為極低風險，直接分配到延遲測試不做影像檢查。PS 組有 422 人（20.1%）符合此條件，其中高達 64.4% 確實沒做任何檢查。

未達極低風險標準者，一律安排 cCTA 檢查；若顯示 30% 至 90% 狹窄則送交 FFR-CT 運算。反觀 UT 組，初始測試由當地醫師自由選擇，主要以核醫灌注掃描（31.8%）與壓力超音波（29.9%）為主。主要複合終點結合了醫療效率（進行侵入性心導管卻無阻塞性 CAD）與安全性（全死因死亡或非致命性心肌梗塞），追蹤滿一年。阻塞性 CAD 定義為侵入性 FFR ≤ 0.80 或瞬時無波幅比率（iFR）≤ 0.89；若未做生理評估，則以定量冠狀動脈攝影（QCA）狹窄 ≥ 50% 為準。

Table 2 拆解導管陽性率與 80% 命中率

若分析 Table 2，精準策略組在效率上展現壓倒性優勢。主要複合終點在 PS 組發生率僅 4.2%，明顯低於 UT 組的 11.3%。經調整後風險比（HR）為 0.29（P < .001）。這個降幅幾乎全來自不必要的心導管檢查被攔截：PS 組僅 2.6% 接受了無阻塞疾病的導管檢查，而 UT 組高達 10.2%（HR, 0.19）。

進一步拆解數據，cCTA 結合 FFR-CT 扮演了極佳的過濾網角色。PS 組二次檢查比例顯著較低，但陽性比例更高。更驚人的是心導管命中率：PS 組 135 人做導管，108 人確診阻塞性 CAD（陽性預測率 80.0%）；反觀 UT 組 177 人做導管，僅 70 人確診（命中率 39.5%）。

這連鎖反應讓 PS 組的總血流重建手術比例超越 UT 組（9.2% vs 5.2%；P < .001）。PS 組不僅讓健康血管免於無效探查，還揪出更多需通血管的高危險病患。在接受血流重建的 76 名患者中，高達 74 人的 FFR-CT 數值 ≤ 0.80，印證了非侵入生理指標的高度指引價值。

Figure 2 裡的 1.2% 心肌梗塞迷思

雖然在減少無效導管上 PS 組大獲全勝，但 Figure 2B 顯示死亡或非致命性 MI 發生率為 1.7%（PS 組）與 1.1%（UT 組），調整後 HR 為 1.57，無顯著差異。全死因死亡人數兩組旗鼓相當，但非致命性 MI 在 PS 組為 1.2%，略高於 UT 組的 0.5%（HR, 2.67）。

挖掘補充資料（eTable 5A-B）會發現，PS 組多出的 MI 主要歸咎於第二型供需失衡 MI 與圍手術期 MI。由於 PS 組執行了近兩倍的血流重建手術，圍手術期 MI 自然攀升。值得注意的是，約三分之一非致命性 MI 發生在接受任何檢查之前。且被 PMRS 判定為極低風險的那 422 名患者，一整年下來無任何人發生 MI。

在事後敏感度分析中（eTable 7B），一旦改用 SCAI 定義對圍手術期心肌梗塞採用更嚴格的心肌酵素閾值，兩組非致命性 MI 事件數立刻縮小到 10 人（1.2%）對 5 人（1.3%）。若完全排除圍手術期 MI，絕對差距僅剩 3 人，意味這微幅增加高度依賴定義寬嚴。

CTA 搭配 FFR-CT 實務與 50% 服藥率

PRECISE 試驗還帶出了一個易被忽視的長期治療效益。追蹤一年後，PS 組患者使用降血脂藥物（50.0% vs 41.8%；P < .001）和抗血小板藥物（35.7% vs 27.1%）比例顯著較高。因為 cCTA 能讓醫師直接看到非阻塞性斑塊，給予開立處方的明確證據。反觀傳統壓力測試陰性導致 UT 組錯失積極服藥預防的黃金機會。

作者坦承了幾項限制，這是包裹式策略試驗，很難精確拆解是延遲測試還是 FFR-CT 貢獻最大。且追蹤期中位數僅 11.8 個月，PS 組較高的重建手術率與積極藥物治療，通常需數年才能在減少心血管事件上看出差距。輻射暴露量 PS 組平均為 5.2 mSv，略高於 UT 組的 4.7 mSv，提醒我們仍須嚴格控管劑量。

對於實務應用，這份研究給了強心針。當遇到初診穩定胸痛病患，先引導臨床使用量化風險評估，極低風險直接放生；其餘建議轉介 cCTA。閱片若看到輕中度以上狹窄，不要急著建議心導管，而是主動加做 FFR-CT 進行血流動力學模擬。只有呈現顯著缺血時才交接給介入性團隊，真正做到免挨白刀。

面對穩定心絞痛初診患者，與其盲測核醫或超音波，不如算分數放生低風險群，剩下的用 CTA 定生死；你會少發不必要的心導管轉介，還能幫病人爭取降血脂藥物的長期保護。