Temporal Characteristics of Type 2 Lateral Spinal CSF Leaks on Digital Subtraction Myelography: Fast, Medium, or Slow Leaks? [RESEARCH]

高達 40% 的第二型脊髓漏液是超過 90 秒才顯影的慢速漏液，甚至 28.9% 在標準透視下完全不現蹤！這打破了打藥瞬間就能抓到破洞的迷思，若提早鬆開踏板，你可能就放走了一個本可治癒的病患。

第二型漏液與 20% 顱內低壓病患的流體力學

在處理 SIH（自發性顱內低壓，大腦因腦脊髓液減少而下沉引發姿勢性頭痛）的病患時，放射線部醫師的首要任務是找到精確的漏液位置。根據流行病學文獻，高達 20% 的自發性顱內低壓是由第二型漏液（側邊硬膜神經根袖套撕裂合併蜘蛛膜疝氣）所引起。這類病患通常會有典型的臨床表現，且在腦部磁振造影上能算出明確的 Bern score（伯恩分數，用腦部 MRI 評估靜脈擴張、腦室變小與大腦下沉等顱內低壓嚴重度的綜合指標）。然而，與第一型腹側巨大漏液或第三型直接排入靜脈的瘻管不同，第二型漏液的流體力學極度不穩定且難以預測。顯影劑進入硬膜下腔後，需要克服局部神經根袖套的解剖阻力、組織間隙壓力以及蜘蛛膜疝氣本身的單向活瓣效應，才能緩慢且不均勻地進入硬膜外腔。如果找不到精確位置，病患就無法接受針對性的硬膜外血液貼片或外科結紮手術，只能長期忍受無法站立的痛苦。

臨床操作上，我們高度依賴側臥位的 DSM（數位減影脊髓攝影，在透視下即時錄影觀察顯影劑動態流動）來精準捕捉顯影劑流出的瞬間。但這帶來了一個操作上的大哉問：我們到底要踩著透視踏板看多久？時間太短，慢速漏液的對比劑還沒流出來，就會導致偽陰性並宣告檢查失敗；時間太長，即使調低了 fps（每秒幀數，機器每秒拍攝的影像張數），長達數分鐘的透視累積的游離輻射劑量，仍會對病患與手術室內穿著鉛衣的醫護人員造成嚴重的輻射暴露風險。這篇橫斷面研究正是為了回答這個極度務實的問題，透過精確量化顯影劑流出的時間點，幫助我們建立一套標準化、低輻射且高敏感度的常規造影流程。

側臥位數位脊髓造影與 45 例病患的臨床特徵

從研究設計與收案方法來看，研究團隊回顧了 2020 年 2 月至 2025 年 4 月之間，共 63 位連續確診為第二型脊髓腦脊髓液漏出（Type 2 lateral spinal CSF leaks）的病患。經過嚴格的影像品質篩選與病歷檢視，最終納入 45 位有接受完整側臥位數位減影脊髓攝影、且病歷中包含額外透視與 X 光靜態影像紀錄的個案。觀察這 45 位病患的基本人口學特徵，女性佔了絕大多數，高達 36 位（佔比 80%），這與我們臨床上觀察到顱內低壓好發於中年女性的現象不謀而合。整體的平均年齡為 39.0 歲（標準差 ± 11.4 歲），平均身體質量指數（BMI）為 23.2（標準差 ± 3.9），屬於體態中等的青壯年族群。值得注意的是，這群病患的腦部磁振造影表現都相當典型，中位的伯恩分數高達 6 分（四分位距 IQR 為 5），顯示他們多數處於明顯的腦部下沉與顱內低壓狀態，急需積極介入治療。

在影像擷取的具體操作上，當含碘顯影劑經由腰椎穿刺注入硬膜內，並隨著傾斜檢查台的體位改變達到懷疑漏液節段時，團隊統一以 1 到 2 fps 的影格率記錄顯影劑首次突破硬膜限制、進入硬膜外腔的確切秒數。為了利於後續的臨床應用與醫學教學，作者將這些漏液的時間動態明確分為三個等級：快速漏液（顯影劑到達目標節段後 0 到 9 秒內出現外洩）、中速漏液（10 到 90 秒內出現）以及慢速漏液（大於 90 秒才出現）。這項研究的參考標準非常扎實，在納入的 45 位病患中，有 40 位最終接受了神經外科的顯微手術修補破洞。並且這 40 例全數在術中獲得解剖學上的確認，證實了術前影像定位的極高準確度與臨床價值。

Figure 2 的時間分佈：下胸椎熱區與 473 秒紀錄

若把焦點轉向具體的解剖位置分佈與流出時間統計，文章中的具體數據與 Figure 2 提供的分佈圖給了我們極具實用價值的參考。首先，第二型漏液的解剖位置並非在整條脊椎均勻分佈，其發生熱區高度集中在下胸椎到上腰椎之間的胸腰椎交界處，涵蓋範圍介於 T7/8 至 L1/2 之間。其中最常發生硬膜神經根袖套撕裂的節段是 T10/11，光是這一個單一節段就佔了 12 例（26.7%）。這強烈提醒我們，在執行脊髓造影與初步大範圍定位時，透視視野的中心區域應優先鎖定並涵蓋這個高風險的下胸椎區段，以免錯失最常見的漏孔。

最讓人震撼的數據在於顯影劑流出的時間分佈。原本我們可能直覺預期，既然硬膜有實質性的結構破洞，且顱內低壓會產生虹吸效應，顯影劑應該會在抵達節段的瞬間迅速向外流動。但實際上，只有極少數的 3 位（6.7%）屬於 0 到 9 秒的快速漏液。佔據最大宗的是 10 到 90 秒之間才緩慢滲透到硬膜外的中速漏液，共有 24 位（53.3%）。而在標準數位減影脊髓攝影上超過 90 秒才出現的慢速漏液有 5 位（11.1%），最長的觀察紀錄甚至高達 473 秒才看到微量的對比劑流出。更關鍵的是，有 13 位病患（28.9%）在常規的動態攝影或 X 光透視中完全沒有看到對比劑漏液，是靠著造影結束後直接加做 CB-CTM（錐狀射束電腦斷層脊髓攝影，讓血管攝影機的 C-arm 直接轉一圈做 3D 影像重建）或 EID-CTM（傳統能量積分探測器電腦斷層脊髓攝影，將病患移至一般放射科標準 CT 掃描儀）才在神經根附近找到微小的對比劑積聚。如果把這 13 位傳統透視下的隱性個案也算進去，整體超過 90 秒以上的慢速漏液比例其實高達驚人的 40%（18/45 例）。

Table 3 的次群組：蜘蛛膜疝氣與加壓效應的檢定

除了單純統計顯影劑的流出時間，我們更關心哪些臨床變數或解剖特徵會改變漏液的動態速度。在 Table 3 的次群組迴歸分析中，團隊深入探討了硬膜內加壓（intrathecal pressurization，透過導管注入人工腦脊髓液或生理食鹽水）、蜘蛛膜疝氣的實體大小、穿刺時的起始測量腦壓（opening pressure）以及病患姿勢性頭痛的症狀持續時間，這四個變數對腦脊髓液流出動態的綜合影響。結果相當出乎意料：直覺上我們往往會以為蜘蛛膜疝氣體積越大會塞住破孔、或者病患症狀拖延得越久導致局部的硬膜外間隙產生纖維組織沾黏，進而讓漏液變得更慢。但統計數據明確顯示，疝氣的物理大小與症狀持續時間對顯影劑流出速度並沒有顯著的因果關聯。同時，病患整體的起始測量腦壓高低，也與局部節段的漏液流出速度無關。

然而，一項可以由放射科醫師在檢查台上主動介入的變數展現了改變戰局的潛力。在 12 位有接受硬膜內加壓的次群組病患中，90 秒內成功在透視下偵測到漏液的比例，明顯高於未做任何加壓的對照組。儘管受限於加壓組樣本數較小（僅有 12 人），這項差異的檢定 p 值僅落在 0.22，未達小於 0.05 的常規統計顯著水準，但其改善影像對比與提早讓漏液現形的臨床趨勢非常明顯。這項發現強烈暗示著，在面對疑似第二型漏液但初期動態造影等待了數十秒仍為陰性的病患時，適度的人為推動加壓是克服蜘蛛膜活瓣阻力並提高微小漏孔顯影率的有效生理性測試策略。

優化日常造影流程：90 秒操作準則與低影格率

在文章的討論環節中，作者誠實面對了幾項研究限制與推論的適用範圍。首先，這是一項單一醫學中心的回顧性研究，代表性可能侷限於該機構的收案族群。其次，對於「何時決定停止踩透視踏板」缺乏絕對客觀且統一的終止標準，這端看當下操作放射科醫師的耐心、經驗以及對輻射劑量的顧慮，這可能導致部分極度慢速的漏液被提早放棄而未被妥善記錄。此外，加壓次群組的樣本數僅有 12 人，也某種程度上限縮了統計檢定力，無法產出具決定性的勝算比。儘管有這些不可避免的限制，這份常規臨床環境中的高質量時間動態數據，對於改善放射線部每天神經介入造影常規，依然具有極高的指導意義。

將這份數據應用於每日的神經介入排程中，我們可以為影像部門制定一套更科學、更高獲益的數位減影脊髓攝影操作守則。針對任何懷疑有第二型側邊漏液的自發性顱內低壓病患，我們強烈建議把單次造影透視錄影的時間基準線設定為「踩滿完整的 90 秒」，並在器材允許下常規搭配硬膜內生理食鹽水緩慢推注的加壓技術來誘發漏液。由於高達 93% 的病患不會在 9 秒內快速漏出，我們完全不需要為了追求平滑的動態流暢度而維持常見的 2 到 3 fps 影格率。作者強烈提議將影格率大幅度降至小於 1 fps（例如設定為 0.5 fps，亦即每兩秒才釋放一次射線獲取一張影像），這不僅能輕鬆覆蓋完整的 90 秒觀察窗，還能把對病患與在場醫護人員的游離輻射暴露降到絕對的最低點。倘若 90 秒時間到了仍然沒有看到明顯的對比劑外洩，千萬不要就此收工認定沒有漏液，而是要立即讓病患保持原來的側臥姿勢，原地啟動血管攝影機的錐狀射束電腦斷層掃描（conebeam CT standby），這是抓出那隱藏版近三成慢速漏液病患的最後絕招。或者，在設備允許的現代化醫院，直接省略傳統透視，採用全動態電腦斷層脊髓攝影（dynamic CT myelography）也是一個非常合理的替代方案，不過其多期別掃描的時間點精準拿捏，仍有待未來進一步的大規模數據評估。

面對懷疑第二型脊髓漏液的病患，直接將影格率降到 0.5 fps 並踩滿 90 秒，若沒看到顯影就原地轉錐狀射束電腦斷層，這是兼顧捕獲率與輻射安全的標準起手式。