Oral Cavity Lesion Mimicker: How Prevalent Is the Mylohyoid Boutonniere on MRI? [CLINICAL]

高達 50.7% 的患者在下頷舌骨肌存在不連續的扣眼變異，這絕對不是罕見的病理現象。在日常判讀頭頸部 MRI 時，我們經常在口底發現一團不明軟組織，如果對這種名為 Mylohyoid Boutonnière 的正常解剖變異不夠熟悉，極易將其誤認為腫瘤或淋巴結，進而引發不必要的切片與手術。

區分舌下腺疝出與口腔腫瘤的鑑別難題

頭頸部影像判讀中，口底（floor of mouth）的解剖構造錯綜複雜，其中由下頷舌骨肌（mylohyoid muscle, MM）形成的吊索，是區分舌下間隙（sublingual space）與下頷下間隙（submandibular space）的關鍵地標。傳統解剖學常將這條肌肉描述為一片完整、連續的屏障，負責支撐舌頭與口底結構。然而，在實務打報告時，我們時常會在冠狀面（coronal plane）看到這片肌肉出現不規則的裂口，甚至有軟組織從舌下間隙直接「掉」進下頷下間隙。這就是所謂的下頷舌骨肌扣眼（Mylohyoid Boutonnière, MHB）。

這種解剖上的不連續性，過去在許多影像教科書中著墨不深，導致當我們在 MRI 上看到一團 T1 呈中等信號、T2 呈高信號的結節時，直覺反應可能是皮樣囊腫（dermoid cyst）、深部舌下囊腫（plunging ranula）、異常擴大的淋巴結，甚至是惡性腫瘤。一旦在報告中打上疑似病灶的字眼，耳鼻喉科醫師或口腔顎面外科醫師就可能安排進一步的超音波導引穿刺，甚至是侵入性的手術探查。

這不僅增加了患者的心理負擔，也帶來無謂的醫療風險。因此，了解 MHB 在一般人群中的真實盛行率，並掌握其在 MRI 上的影像特徵，是每一位處理頭頸部影像的放射科醫師必須建立的基礎認知。本文作者團隊為了解決這個長久以來的判讀疑慮，特別針對 MRI 上的表現進行了系統性分析。

294 例頭頸部 MRI 隊列與三位讀片者設計

從 Methods 來看，這項研究採用了回溯性的觀察設計，收集了 2016 年至 2020 年間於單一醫療機構接受頭頸部 MRI 檢查的 294 位患者影像。為了確保評估的穩定性與重現性，研究團隊在收案時排除了一些干擾因素，例如有嚴重口腔金屬假牙偽影、曾接受過廣泛口底切除手術，或存在巨大腫瘤已經破壞原本解剖結構的案例。影像序列主要依賴常規的 T1 加權、T2 加權以及施打顯影劑後的脂肪抑制序列，切面厚度多落在標準的 3 到 4 毫米之間。

在評估者設計上，研究指派了三位具備不同年資與經驗的獨立讀片者（涵蓋資淺住院醫師至資深神經放射專科醫師），針對每一例 MRI 影像進行盲讀。他們需要仔細記錄下頷舌骨肌是否存在 MHB 變異、發生的側別（單側或雙側）、在肌肉上的確切位置（前三分之一、中三分之一或後三分之一），以及疝出內容物的具體成分。

為了量化讀片者之間的共識程度，研究使用了 intraclass correlation coefficient（組內相關係數，衡量評估者間一致性的指標）來檢驗 interrater agreement。這樣的多層次評分機制，有效排除了單一醫師主觀判斷造成的偏差，確保不同經驗層級的放射科醫師都能穩定辨識出這項解剖變異。

盛行率達 50.7% 與中前段下頷舌骨肌好發區

把焦點拉到 Results，這篇研究給出了一個極具臨床震撼力的數字：在 294 位患者中，高達 50.7% 的個案在 MRI 上被確認存在至少一處下頷舌骨肌扣眼。這個超過半數的比例直接顛覆了我們過去認為「肌肉缺損是少數特例」的刻板印象，意味著每看兩份頭頸部 MRI，就有一位患者具備此變異。

若細看關於側別的統計，在所有具備 MHB 的患者裡，高達 45.6% 呈現雙側缺損；換言之，如果你在右側發現了一個肌肉裂孔，左側也很可能有對稱或不對稱的類似表現。在解剖位置分佈上，這些缺損的分佈呈現明顯的熱區集中現象。絕大多數的 MHB 發生在肌肉的前三分之一（佔總數的 45.6%）與中三分之一（佔 51.0%），而靠近下頷角及舌骨的後三分之一則相對罕見（僅佔約 3.4%）。

這意味著當我們在冠狀面影像上一路向後滑動時，口底前段與中段的肌肉連續性是最需要仔細檢視的區域。此外，統計分析顯示 MHB 的盛行率與患者的年齡之間沒有任何統計學上的顯著相關性（p > 0.05）。無論是年輕的創傷患者，還是年長的腫瘤追蹤病患，這項變異出現的機率是均等的，證實它並非隨著年齡增長而產生的退化性肌肉撕裂，而是先天發育過程中就存在的固有解剖變異。

Figure 2 顯示的 69.3% 唾液腺組織與內容物變異

這份研究最關鍵的實務價值，在於 Figure 2 對 MHB 內部「疝出物」的詳細拆解與次群組分析。當肌肉出現缺口時，舌下間隙的組織會順勢受到重力與周圍組織壓擠而掉入下方的下頷下間隙。數據顯示，最常見的內容物是唾液腺組織（salivary tissue），比例高達 69.3%。

在 MRI 上，這些疝出的舌下腺組織在 T1 與 T2 序列上的信號強度，會與正常的舌下腺本體完全一致，且呈現連續的拖尾現象。其次常見的是單純的脂肪組織（fat），佔 15.9%，這在 T1 影像上會呈現極高信號，並在脂肪抑制序列中完全暗化。第三位則是血管結構（blood vessels），佔 14.2%，通常可見明顯的 flow void（血流流空效應，指血液流動太快在 MRI 上呈黑色的現象）或是顯影後的管狀強化。

在判讀時，如果不仔細比對疝出物與舌下腺本體的信號連續性，極容易將這一小團正常的唾液腺組織誤判為異常的實體腫瘤。三位讀片者在評估內容物時展現了極高的 ICC 一致性，沒有出現統計學上顯著的判讀分歧，這充分證明只要熟悉這三種組織的基本 MRI 信號特徵，我們就能在日常報告中準確將其歸類為良性變異，避免落入將正常組織當作病灶的陷阱。

探討 CT 空間解析度優勢與 MRI 軟組織對比差異

在 Discussion 階段，作者坦承了這項研究所面臨的幾個限制與影像學上的適用邊界。首先，MRI 雖然擁有極佳的軟組織對比，能夠輕易分辨脂肪、腺體與肌肉的邊界，但其空間解析度（spatial resolution）天生不如電腦斷層掃描（CT）。對於小於 2 到 3 毫米的微小肌肉裂隙，CT 的薄切重組影像通常具有更高的敏感度。

有些僅容納細微神經或小血管穿透的微型扣眼，在 MRI 較厚的切片或是 partial volume effect（部分體積效應，指同體素內含多種組織導致信號平均化）的影響下，可能會完全被漏診。然而，對於會造成臨床鑑別困擾、體積大到足以模仿口腔病灶的 MHB，MRI 的偵測能力已經綽綽有餘，甚至在確診內容物成分上遠勝 CT。

作者也指出，目前的研究對象集中於單一醫療機構的既有影像庫，屬於單中心的回溯性資料，未來若能加入多中心、跨種族的數據，將能進一步驗證這項盛行率的普適性。對我們放射科醫師而言，當在口底區域看到不明結節時，切忌直接下腫瘤或囊腫的結論。請善用冠狀面影像，仔細追蹤該結節與舌下腺的實體連結，並檢查周圍下頷舌骨肌是否有中斷的跡象。只要能確認這是經由 MHB 疝出的正常組織，直接在報告中寫明是解剖變異，就能為臨床醫師省下大量溝通成本。

下次在口底看到不明結節時，先切到冠狀面看下頷舌骨肌有沒有破洞，確認是不是舌下腺掉下來的良性陷阱。