Efficacy and Safety of Stent-Assisted Coiling with Low-Profile Visualized Intraluminal Support versus Neuroform Atlas for Unruptured Internal Carotid Aneurysms: A Propensity Score-Matched Analysis [RESEARCH]
針對小於10毫米的內頸動脈瘤，LVIS編織型支架的術後一年完全栓塞率達52%，是Atlas支架的兩倍以上，且不增加併發症風險。
- 在1:1傾向分數配對下，LVIS支架的術後完全栓塞率顯著高於Atlas（p=0.022）。
- 術後一年追蹤顯示，LVIS組的完全栓塞率高達52%，遠勝過Atlas組的24%（p=0.007）。
- 儘管LVIS金屬覆蓋率較高，但兩組在缺血性與出血性圍手術期併發症上無顯著差異。
針對直徑小於 10 毫米的未破裂內頸動脈瘤，看似操作門檻較高且耗時的 LVIS 支架，在術後一年的完全栓塞率高達 52%，足足是目前臨床主流 Neuroform Atlas 支架 24% 的兩倍以上。面對寬頸動脈瘤，許多神經介入醫師與放射科同道習慣選用循跡性極佳的雷射雕刻支架以確保手術流暢度，但這份來自日本三家醫學中心的多變數分析明確點出，若追求長遠的影像學治癒與防止線圈壓實，編織型支架獨特的血流導引效應與較高的栓塞體積比，才是決定動脈瘤能否真正癒合的關鍵變數。
小於10毫米內頸動脈瘤的支架血流動力學之爭
在日常的神經介入與放射線學影像判讀中，直徑小於 10 毫米的未破裂內頸動脈瘤佔據了極大的比例。這類中小型動脈瘤雖然破裂風險相對較低，但當其解剖型態呈現寬頸（wide-neck）特徵時，傳統的單純線圈栓塞往往面臨線圈脫垂至母動脈的風險。為了解決這個解剖學上的劣勢，SAC（支架輔助線圈栓塞，利用血管內支架作為支撐網以防止線圈掉落）已經成為當今的標準治療手段。然而，市面上的支架平台眾多，不同金屬結構對血流動力學與長期血管內皮化的影響，至今仍缺乏大規模的直接對比數據。
目前的 SAC 平台主要分為兩大陣營：一類是以 Neuroform Atlas 為代表的雷射雕刻支架（laser-cut stent），其特點是採用開放網孔結構，金屬覆蓋率較低，但極度柔軟且容易透過微小的微導管推送，能完美貼合極度彎曲的內頸動脈虹吸段；另一類則是以 LVIS（具高金屬覆蓋率的編織型支架）為首的編織型平台，這類支架由極細的金屬絲交錯編織而成，網孔緻密，不僅能提供強大的物理支撐力，更具備類似血流導引裝置（flow diverter）的血流改變能力。不過，LVIS 支架在釋放過程中容易出現長度縮短（foreshortening）現象，且需要較大口徑的微導管，對於彎曲血管的適應性較具挑戰。
本研究的作者群精準抓住了臨床醫師在選擇這兩種支架時的猶豫與痛點。對於小於 10 毫米的動脈瘤，我們到底應該為了手術的便捷性而選擇雷射雕刻支架，還是為了追求更高的緻密度而挑戰編織型支架？這份研究透過詳實的影像追蹤數據，試圖解答這個在導管室裡每天都會面臨的抉擇。探討不同支架對中小型動脈瘤的長期療效，不僅能優化介入材料的選擇策略，更直接關係到病患是否需要面臨二次手術的風險。
287顆內頸動脈瘤與一對一傾向分數配對的比較
為了釐清上述爭議，來自日本慈惠會醫科大學及其附屬體系的三家醫療機構，進行了一項嚴謹的回溯性世代研究。研究團隊仔細回顧了 2017 年 3 月至 2023 年 12 月期間，所有接受 SAC 治療的未破裂內頸動脈瘤病患。最初的收案標準鎖定在直徑小於 10 毫米的病灶，最終納入了 247 位病患，總計涵蓋了 287 顆符合條件的動脈瘤。在這些真實世界的數據中，我們立刻能觀察到臨床醫師的強烈偏好：高達 237 顆動脈瘤（82.6%）被分配到 Group A（使用 Neuroform Atlas 支架），而僅有 50 顆（17.4%）被分配到 Group L（使用 LVIS 支架）。
這種懸殊的比例真實反映了臨床現況。由於 Neuroform Atlas 支架可以輕易地透過 0.0165 英吋的微導管遞送，在面對迂迴的內頸動脈時，醫師自然傾向選擇操作難度較低的工具。反觀 LVIS 支架通常需要 0.021 英吋的微導管，推送阻力較大。這種基於解剖結構與操作手感所產生的選擇偏差（selection bias），是所有回溯性觀察研究必須克服的統計學難題。如果直接將這兩組進行比較，Group A 中必然包含更多彎曲且難以治療的血管型態，從而導致比較基準失衡。
為了解決這個問題，研究團隊採用了一對一的傾向分數配對（Propensity Score Matching, PSM）技術。他們將病患的年齡、性別等人口學變數，高血壓、抽菸史等臨床變數，以及動脈瘤的頸部寬度、體積大小、具體發生位置等解剖學特徵，甚至是手術過程中的各項變數全部納入邏輯斯迴歸模型中計算傾向分數。經過嚴格的配對洗牌後，最終萃取出 46 對（共 92 顆動脈瘤）基線特徵完全一致的次世代。這個大幅度縮減的配對組，確保了兩種支架組別在血管彎曲度與動脈瘤型態上的公平競爭，讓接下來的影像學結果具有極高的參考價值。
| 階段 | 數量與條件 |
|---|---|
| 初始收案 | 247 位病患，共 287 顆未破裂內頸動脈瘤 (<10 mm) |
| Group A (Atlas 支架組) | 237 顆 (佔整體 82.6%) |
| Group L (LVIS 支架組) | 50 顆 (佔整體 17.4%) |
| PSM 配對後最終分析 | 46 對 (共 92 顆基線特徵一致的動脈瘤) |
反映真實世界中醫師對兩種支架的選擇偏好與配對結果
術後一年 52% 完全栓塞率與 Table 2 的對比
將焦點轉向配對後的核心結果，Table 2 清楚地展示了兩種支架在影像學療效上的顯著差異。在手術剛結束的當下（立即術後），Group L（LVIS 支架組）展現了壓倒性的優勢。該組不僅在立即的 RROC（評估動脈瘤栓塞程度的影像分級，Class 1 代表完全栓塞）分類上取得了顯著更高的完全栓塞率（p = 0.022），其 VER（評估線圈填滿動脈瘤空間的體積比，數值越高代表填塞越緊密）也顯著大於 Group A（p = 0.004）。這意味著，在編織型支架強大的物理屏障保護下，介入醫師敢於將更多、更緊密的線圈填入動脈瘤腔內，而不必過度擔心線圈環會從網孔突出至母動脈中。
然而，神經介入的真正考驗往往不在於手術結束的那一刻，而在於術後幾個月到一年的血流動力學重塑過程。動脈瘤的復發通常源於微小的殘留血流持續衝擊線圈堆疊，導致線圈隨時間發生壓實（coil compaction），進而讓動脈瘤頸部重新開放。當追蹤時間來到術後一年時，這份研究給出了一個極具衝擊力的數據：Group L 的完全栓塞率（RROC Class 1）維持在 52%，而 Group A 僅有 24%，兩者達到了統計學上的高度顯著差異（p = 0.007）。
這個兩倍以上的治癒率差距，深刻凸顯了支架設計對長期療效的決定性影響。儘管兩組病灶在體積與頸寬上已經過嚴格配對，且初始填塞都能達到一定的水準，但 Neuroform Atlas 支架較大的網孔與較低的金屬覆蓋率，似乎無法有效阻斷微小的血流微循環（micro-circulation）進入動脈瘤底部。相反地，LVIS 支架的高密度網眼不僅在初期容許了更高的 VER，其本身結構在術後數月內持續發揮的微導流作用，促進了動脈瘤內的血栓機化（thrombosis and organization），並加速了支架表面的內皮細胞生長，最終實現了高達 52% 的長期影像學完全治癒。
編織型支架展現出兩倍以上的長期影像學治癒優勢 (p=0.007)
併發症發生率與 Figure 3 中支架金屬覆蓋率
在追求高完全栓塞率的同時，放射科與神經介入醫師最擔憂的無非是缺血性與出血性併發症的發生。在理論模型與過往的刻板印象中，金屬覆蓋率越高的支架（如 LVIS 覆蓋率約為 22-23%），越容易在血管內引起血小板凝集，進而導致血栓栓塞事件；而金屬覆蓋率較低的雷射雕刻支架（如 Neuroform Atlas 覆蓋率約為 8-11%），則被認為相對「乾淨」且安全。然而，這份研究的分析結果徹底顛覆了這種單純的線性假設。
根據數據顯示，在經過 PSM 配對的 92 顆動脈瘤中，Group L 與 Group A 在圍手術期（periprocedural）的缺血性併發症發生率並沒有達到統計學上的顯著差異。同樣地，兩組在術後出血性併發症的發生風險上也處於相當的水準。Figure 3 的影像學追蹤範例進一步說明了，只要術前與術後嚴格執行標準的雙重抗血小板治療（Dual Antiplatelet Therapy, DAPT），並在手術過程中進行完善的肝素化與 Activated Clotting Time (ACT) 監測，LVIS 支架的高金屬覆蓋率並不會轉化為實質的臨床缺血風險。
這個安全性數據對臨床實務具有極大的指標意義。過去，許多醫師因為忌憚編織型支架可能帶來的高血栓風險，而在面對中小型動脈瘤時妥協，選擇了操作容易但長期影像結果較差的雷射雕刻支架。這份研究證實了，在同樣標準的藥物管理規範下，LVIS 支架能夠在不增加神經學併發症風險的前提下，安全地提供更卓越的血管壁重塑支撐力。這解除了許多介入醫師在選擇高密度支架時的心理負擔，證明了血流導引效應與安全性是可以並存的。
回溯性限制與 LVIS 支架在神經介入實務的定位
儘管這份研究提供了極具價值的對比數據，但作者在討論章節也坦誠了幾個不可忽視的限制。首先，這依然是一項回溯性研究，即使使用了嚴謹的傾向分數配對，也無法完全消除所有未知的干擾變數。其次，PSM 大幅削減了樣本數，將原本 287 顆的龐大數據庫縮減至僅剩 46 對，這在統計功效（statistical power）上可能略顯不足，特別是在評估發生率極低的罕見併發症時。此外，LVIS 支架的高度依賴術者的操作經驗，其特殊的「推拉（push-and-pull）」釋放技巧若操作不當，容易導致支架貼壁不良，這也是初期學習曲線較為陡峭的原因。
從放射科醫師與神經介入從業人員的角度來看，這篇論文提供了非常具體的臨床指引。我們不應將這兩種支架視為非黑即白的互斥選項，而是應該根據血管的解剖型態進行精準的客製化決策。當面對內頸動脈相對筆直段（如眼動脈段或垂體上段）的寬頸小動脈瘤時，LVIS 應被列為首選，因為我們可以在承擔極小導管操作風險的情況下，換取高達 52% 的長期完全治癒率，大幅減少病患未來需要重複接受血管攝影追蹤的次數與焦慮。
相對地，如果動脈瘤位於極度扭曲的內頸動脈海綿竇段或末端分叉處，強行推送 0.021 英吋微導管可能會引發血管痙攣甚至醫源性夾層。在這種情境下，Neuroform Atlas 依然是無可取代的救命工具，我們必須接受其較低的長期完全栓塞率（24%），並透過更密集的影像學追蹤來監控線圈壓實的狀況。這份研究成功地將支架的物理特性與實際的臨床影像結果掛鉤，讓我們在每次按下透視踏板前，都能有更堅實的數據做為後盾。
下次在導管室遇到相對筆直的寬頸內頸動脈瘤時，不妨多花十分鐘架設編織型支架；這短暫的操作時間投資，將為病患換來翻倍的長期血管治癒率與免於復發的安心。