Timing of Adjunctive Middle Meningeal Artery Embolization Relative to Surgical Evacuation for Chronic and Subacute Subdural Hematomas [CLINICAL]
同日執行引流與中腦膜動脈栓塞，不增加半年死亡風險且能將中位住院天數從 8 天縮減至 5 天，大幅節省醫療成本。
- 同日執行栓塞與外科引流，其半年內併發症及死亡率與分期手術無異。
- 同日手術能有效免去等待期，將中位住院天數從 8 天大幅縮減至 5 天。
- 減少的 3 天住院日直接反映在財務上，平均每位病患省下逾 11,000 美元。
同日執行中腦膜動脈栓塞與外科引流並不會增加病患的整體風險，反而能將中位住院天數從 8 天大幅縮減至 5 天。面對亞急性和慢性硬腦膜下血腫的年邁病患，傳統臨床決策往往認為將兩項手術分期進行能有效降低麻醉時間與單次生理負擔，許多機構甚至傾向在引流手術後數日，才安排病患進入血管攝影室進行後續處置。然而，這份涵蓋上千例非選擇性住院病患的真實世界分析徹底打破了分期較為安全的迷思。數據不僅證實同日併行策略在半年內的治療失敗率與分期手術完全無異，更點出其能為每位病患省下超過一萬美元的住院開銷，為放射線科與神經外科團隊的跨部門排程協作提供了極具說服力的實證基礎，同時也替日益吃緊的急重症醫療資源指引了明確的紓解方向。
預防慢性硬腦膜下血腫復發的介入時機
亞急性和慢性硬腦膜下血腫一直是神經外科與神經介入領域面臨的重大挑戰，其高復發率往往讓病患反覆進出醫院。這類血腫的外膜富含脆弱的新生微血管，這些微血管主要由中腦膜動脈提供血流，並持續滲漏導致血腫不斷擴大。近年來的多項隨機對照試驗已經充分證實，MMAE（中腦膜動脈栓塞，透過微導管封堵供血血管）能從根本切斷血流供應，極大化地預防血腫復發。根據目前的臨床採納速度，該技術被預期在 2029 年前將成為全球執行量最高的神經介入處置。儘管其作為外科手術輔助手段的療效已無庸置疑，但介入性放射線科醫師與神經外科醫師在實務面上卻常面臨一個極具爭議的決策：究竟應該在鑽孔引流手術之前、同一天，還是手術之後才執行栓塞？
由於這類病患多半伴隨高齡、多重共病以及使用抗凝血劑等複雜背景，醫療團隊在制定計畫時顯得格外謹慎。若先進行引流手術，病患能立即解除腦部壓迫的急症，但後續需再次安排介入性手術；若先進行栓塞，雖然能提早止血，但無法立即緩解佔位效應。將兩者排在同一天執行看似兼具雙重優勢，卻也引發了對單次長時間麻醉、顯影劑過量以及急性期併發症疊加的深切擔憂。在此之前，醫界極度缺乏足夠規模的真實世界數據來衡量這三種時序安排的優劣。這項研究正是為了釐清這項排程爭議，透過大規模的國家級資料庫，試圖找出在臨床預後與醫療資源耗用上最具效益的黃金時機。
1518 例 NRD 數據與三種栓塞順序分組
為了獲得具備全國代表性的分析結果，研究團隊調取了 2019 至 2022 年間的 NRD（全國再入院資料庫，追蹤美國跨院所病患流向的數據集）進行回溯性世代研究。該資料庫的特性使其能夠精確追蹤病患在出院後 180 天內的跨院所就醫紀錄，這對於評估血腫復發與再次手術率至關重要。研究的收案標準嚴格鎖定非選擇性住院（如急診入院）的亞急性與慢性硬腦膜下血腫病患，並且這些病患必須在同一次住院期間同時接受了外科引流手術以及中腦膜動脈栓塞。透過這層篩選，團隊成功排除了單純預防性入院或僅接受單一保守治療的輕症個案，確保分析對象確實是具有實質治療需求的重度病患。
在最終納入的 1518 例病患中，可以明顯看出目前臨床實務上的偏好分布。絕大多數病患歸屬於「先手術後栓塞」組別，高達 1043 例（佔總數的 68.7%），這反映了先解除腦壓再尋求止血的傳統防禦性醫療思維。相較之下，採取「同日併行（Concurrent）」策略的病患僅有 325 例（21.4%），而選擇「先栓塞後手術」的病患更是稀少，只有 149 例（9.8%）。為了避免這三組病患在基準線上的差異干擾結果判讀，研究團隊引入了極為嚴密的統計校正機制。他們特別針對年齡、性別、抗凝血劑使用狀態，以及重要的 HFRS（醫院衰弱評分，衡量住院病患整體虛弱程度的量表）等多項若在單變量分析中呈現 p < .10 的干擾因子，進行了全面性的多變數迴歸校正，力求在一個相對公平的基準上比較三種介入時序的實質影響。
| 介入時序組別 | 病患人數 | 佔比 | 臨床常見情境 |
|---|---|---|---|
| 先手術後栓塞 (Surgery-first) | 1043 | 68.7% | 解除腦壓後，再擇期止血 |
| 同日併行 (Concurrent MMAE+surgery) | 325 | 21.4% | 排程緊湊或具備混成手術室 |
| 先栓塞後手術 (MMAE-first) | 149 | 9.8% | 先阻斷血源，再進行外科引流 |
資料來源：2019–2022 NRD 資料庫，總數 1518 例
Table 2 證實同日神經介入不增加半年風險
在眾多臨床醫師最關心的安全性與有效性指標上，Table 2 呈現了令人十分安心的數據。經過多變數校正後，無論是出院時的流向（順利返家或是轉入護理之家）、住院期間的各項併發症發生率，還是整體院內死亡率，三種介入時機群組之間皆未顯示出任何統計學上的顯著差異（所有項目的 p 值皆大於 .05）。這意味著，將引流手術與神經介入栓塞濃縮在同一天完成，並不會像傳統預期的那樣，因為麻醉時間延長或手術壓力疊加而導致年長病患的預後崩盤。這對於經常需要評估病患耐受力的介入性放射科醫師來說，無疑是一劑強心針。
更值得關注的是長期的療效指標。Table 2 同時追蹤了出院後 180 天內的治療失敗率與需要再次進行外科救援手術的比例，結果依然顯示群組間毫無顯著區別（p > .05）。這證實了無論栓塞是在引流前、同日、還是引流後執行，中腦膜動脈被封堵後所帶來的抗復發效益是穩定且一致的。同日執行栓塞的病患，其血腫外膜同樣能獲得充分的去血管化效果，並不會因為手術間隔時間的縮短而影響微球或液態栓塞劑的滲透表現。既然臨床安全性與防復發效力在三組之間並無二致，那麼決定介入時序的關鍵天平，自然就傾斜到了醫療資源的使用效率以及病患的住院體驗上。
Figure 1 揭示五天與八天的住院天數分水嶺
當臨床預後打成平手時，營運效率就成為最決定性的指標。Figure 1 詳盡繪製了三組病患在 LOS（住院天數，病患從入院到出院的總日數）以及總住院花費上的劇烈對比。數據顯示，採用同日併行策略（Concurrent MMAE+surgery）的病患，其中位住院天數僅需 5 天。相對於此，無論是採取「先栓塞後手術」組別（中位數 8 天，校正後 p < .001），還是最常見的「先手術後栓塞」組別（中位數同樣高達 8 天，校正後 p < .001），同日治療策略足足替病患省下了整整三天的住院折騰。
伴隨住院天數縮減而來的，是財務負擔的大幅減輕。Figure 1 同步指出，同日併行組的中位住院花費為 42,147 美元；反觀「先栓塞後手術」組高達 53,536 美元（校正後 p = .014），「先手術後栓塞」組也高達 53,941 美元（校正後 p < .001）。這種高達一萬一千美元以上的巨額差異，其來有自。分期手術意味著病患必須經歷兩次術前禁食、兩次麻醉誘導，且在等待第二次手術的空窗期中，病患往往必須佔用昂貴的加護病房或中度重症病床進行持續的神經學監測。一旦將兩項處置合併於同日執行，不僅直接抹除了這些毫無治療效益的等待時間，也大幅提升了醫院床位的周轉率，創造了病患、醫療團隊與健保系統三贏的局面。
同日併行策略在天數與費用上具備絕對優勢 (p < .05)
缺乏影像特徵的 NRD 限制與介入放射科實務
儘管同日併行策略展現了壓倒性的效率優勢，但我們在解讀這份回溯性報告時仍須正視其先天限制。作者在討論區坦言，依賴 ICD（國際疾病分類代碼，用於健保申報的標準化編碼）提取數據的最大弱點，在於完全無法獲取病患的實際影像細節。資料庫中缺乏血腫厚度、中線偏移程度、大腦實質受壓迫狀況等關鍵的放射科參數，也無法得知這 325 例同日執行的病患，究竟是在高階的混成手術室（Hybrid OR）中一次完成，還是經歷了從傳統開刀房運送至血管攝影室的高風險搬運過程。此外，即便進行了多變數校正，仍無法完全排除選擇性偏差：那些血行動力學極度不穩定的個案，原本就極少被外科醫師允許進行同日長時間的雙重處置。
對第一線的放射科與神經介入醫師而言，這份數據並非要求我們不顧一切地將所有病患推入同日手術的流程，而是提供了一個強而有力的談判籌碼。如果貴院具備完善的混成手術室設備，或者跨科室的運送動線已經足夠成熟且安全，那麼我們應該主動與神經外科團隊建立「同日併行」的標準化作業流程（SOP）。在評估病患生命徵象穩定且腎功能允許負擔顯影劑的前提下，儘可能將中腦膜動脈栓塞與鑽孔引流排在同一次麻醉下完成。這不單是為了追求那降低的一萬美元開銷，更是為了讓這些高齡、虛弱的病患能少經歷一次空腹煎熬與麻醉風險，真正落實以病患為中心的精準醫療。
下次神經外科會診這類血腫栓塞時，只要確認病患生命徵象穩定，請主動建議在同日進血管攝影室完成；這不僅免去病患二次空腹的折磨，更是替病床周轉率做出最大貢獻。