Factors Associated with Postoperative Neurologic Improvement after Endovascular Treatment for Spinal Vascular Lesions: Japanese Registry of Neuroendovascular Therapy 2, 3, and 4 [RESEARCH]

治療脊髓血管病變並非追求徹底栓塞就是好——在脊髓髓內動靜脈畸形（SIAVM）的患者中，僅有 17.9% 的案例達成完全栓塞，且高達 73.2% 的治療策略退而求其次選擇姑息性或術前栓塞。這份涵蓋十三年的全國性數據告訴我們，面對不同脊髓血管構建，硬拚完全閉塞可能反而讓神經功能急轉直下。

日本 JRNET 登錄 555 例脊髓病變真實數據

放射科醫師在日常閱片或執行血管攝影時，脊髓血管病變往往是最令人頭痛的領域之一。這類疾病發生率極低、解剖結構極其複雜，且前脊髓動脈（供應脊髓前三分之二區塊之血管）與病灶供血動脈往往共用路徑，微導管操作空間極度受限。過去文獻多為單一醫學中心的零星個案報告，導致我們在評估血管內治療（經導管注射栓塞物質）的預後時，往往缺乏強而有力的統計憑據來向病患解釋術後神經功能是否能真正恢復。

這篇由 Tsuruta 等人發表於《AJNR》的研究，直接調閱了 JR-NET（日本神經血管內治療全國登錄庫）第二至第四期（2007 至 2019 年）的龐大數據庫。研究團隊針對 555 例接受血管內治療的脊髓血管病變患者進行次群組與多變數分析，試圖找出影響 PONI（血管內術後神經功能改善程度）的決定性預測因子。在這麼大跨度的追蹤期間內，研究者篩選出具備完整臨床與影像紀錄的受試對象，為介入神經放射科醫師提供了一份具有全國代表性的預後參考基準。

從受試對象的病理分類來看，這 555 例病患被嚴格區分為三大類：384 例 SDAVF（胸腰椎硬脊膜低流速動靜脈瘻管）、115 例 SPAVF（脊髓軟膜表面無微血管網瘻管），以及 56 例 SIAVM（深埋脊髓實質內高壓動靜脈畸形）。這種依照解剖位置與血流動力學特徵進行的分類，正是因為這三種疾病在影像表現、引流靜脈壓力、以及對脊髓實質造成的壓迫機轉截然不同。針對不同病種制定截然不同的栓塞策略，是本篇研究想傳遞給臨床醫師的最核心觀念。

治療企圖與 Table 1 的三大疾病完全栓塞率

若細看 Table 1 針對不同疾病的治療企圖心與最終閉塞率，我們可以看到一幅反差極大的圖像。對於 SDAVF 患者，由於病灶主要位於硬脊膜，且多半是由單一神經根動脈供血並引流至冠狀靜脈叢造成脊髓靜脈高壓，高達 81.9% 的案例採取了「根治性栓塞」（意即企圖完全打斷瘻管）的積極策略。事實上，在這些 SDAVF 案例中，最終有 60.2% 的病患順利達成了影像上的總體完全閉塞（total occlusion）。

然而，當病灶轉移到結構更為脆弱的 SIAVM 時，數據呈現了截然不同的走向。SIAVM 病灶深埋於脊髓實質內部，常與正常的神經組織交錯，這導致有高達 73.2% 的案例，醫師只敢選擇「姑息性或術前輔助性」（palliative or presurgical）栓塞。這意味著多數介入治療僅是為了減少血流、緩解症狀或為後續的外科顯微手術鋪路。在 SIAVM 族群中，僅有寥寥 17.9% 的案例達成完全栓塞。這強烈暗示了在此類疾病中，保護正常神經組織的優先層級遠高於追求完美的血管攝影影像。

夾在兩者之間的則是 SPAVF，這類病灶位於軟腦膜表面，通常具備極高的血流速度。在 SPAVF 族群中，治療策略顯得分歧：47.0% 採取根治性企圖，而 51.3% 採取姑息或術前策略。最終在 SPAVF 案例中，完全閉塞率落在 30.4%。這組數據明確提醒放射科醫師，在評估血管攝影時，不要盲目期待液態栓塞劑（如 NBCA 或 Onyx）能解決所有問題；了解病灶的空間位置與供血特性，才能設定合理的治療終點，而非一味追加栓塞劑量。

併發症與 Table 2 多變數分析的術後神經改善

評估介入治療是否成功，影像上的血管閉塞只是第一步，真正關鍵的是病患的 PONI（血管內術後神經功能改善程度）。根據研究提供的數據，SDAVF 的術後神經改善率最高，達到 52.3%；其次為 SPAVF 的 28.7%，而 SIAVM 僅有 23.2%。這三組懸殊的臨床復原率，與其背後的併發症發生率息息相關。研究記錄到，治療相關的併發症發生率分別為 SDAVF 的 7.3%、SIAVM 的 8.9%，以及 SPAVF 驚人的 14.8%。

Table 2 深入剖析了多變數迴歸（multivariate analyses）的結果，精準點出了各病種的預後決定因子。在 SDAVF 方面，術後神經改善呈現顯著的「雙條件依賴」：它與完全的瘻管閉塞（total shunt obliteration）呈現強烈的正相關，同時與併發症的發生呈現負相關。這表示針對 SDAVF，介入醫師必須「又準又狠」，在不引發缺血併發症的前提下，徹底封堵瘻管才能有效逆轉脊髓靜脈高壓所造成的充血性病變。

把焦點轉向 SPAVF，多變數迴歸顯示了另一套完全不同的遊戲規則。在 SPAVF 中，神經改善同樣與「無併發症」高度相關，但更關鍵的是，它與「出血性起病」（hemorrhagic onset）呈現顯著的負相關。這意味著如果 SPAVF 病患一開始就是以脊髓蛛網膜下腔出血或髓內出血表現，其術後的恢復潛力將大幅受限。SPAVF 高達 14.8% 的併發症發生率，很大一部分源自於其高流速特性，容易導致栓塞劑過度穿透進入靜脈端，進而引發靜脈性梗塞或致命的破裂出血。

醫院手術量與 Figure 1 呈現的高病患數優勢

在醫療品質的討論中，「手術量等於經驗值」的鐵律在脊髓血管病變上展露無遺。研究團隊特別將各家醫療院所的「機構病例數（institutional case volume）」進行分組對比，試圖釐清醫院的實戰經驗是否會對這些極端罕見疾病的預後產生統計學上的實質影響。

Figure 1 的次群組分析證實了高收案量（high-volume）中心的絕對優勢。在 SDAVF 的治療上，高收案量中心達成「完全閉塞」的比例顯著高於低收案量醫院。這背後反映的是資深介入醫師在微導管的超選擇性推進、對危險吻合支（危險側枝循環）的敏銳辨識，以及對高濃度液態栓塞劑聚合時間的精準掌控。SDAVF 的供血動脈往往極其細微且彎曲，缺乏經驗的團隊可能在微導管尚未抵達最佳注射點時就過早釋放栓塞劑，導致瘻管殘留。

更值得注意的是，在處理棘手的 SPAVF 時，高收案量中心在「術後神經改善率」上取得了具備統計顯著意義的領先。考量到 SPAVF 是三種疾病中併發症發生率最高的（14.8%），這項數據表明，高經驗值的團隊在面臨高流速、高風險的軟膜瘻管時，更懂得如何在「積極栓塞」與「見好就收」之間拿捏分寸。他們可能更頻繁地運用術前誘發測試（provocative testing）、更熟悉不同黏稠度的栓塞材料特性，進而在不引發靜脈端阻塞或神經缺血的前提下，最大化病患的復原機率。

SIAVM 髓內畸形的出血起病與介入操作限制

探討完 SDAVF 與 SPAVF，我們必須以極度謹慎的態度審視 SIAVM 的數據。多變數與單變數分析（univariate analysis）共同指出，對於 SIAVM 而言，「出血性起病」同樣是阻礙神經功能恢復的強烈負面因子。一旦脆弱的脊髓實質經歷過血腫壓迫或毒性破壞，即使後續成功進行了局部的血管內處理，神經傳導路徑的 Wallerian 退化（神經軸突受損後的順行性退化）往往已成定局。

這份大型全國登錄數據坦承了血管內治療的適用邊界。作者明確呼籲，針對 SIAVM，臨床上的疾病管理（disease management）必須優於一味追求徹底介入（radical intervention）。面對深埋在功能區的神經組織內部的畸形血管叢，強行注入栓塞物質極易引發缺血或異常靜脈回流，導致不可逆的癱瘓。因此，現今的主流共識更傾向於將血管內栓塞定位為「減壓」或「術前阻斷主要供血動脈」，後續交由顯微外科或放射線手術接手。

對於日常堅守閱片工作與規劃手術的放射科同行來說，這篇研究帶來了極其清晰的臨床啟示。當我們在 MRI T2 影像上發現脊髓水腫合併周邊流空訊號（flow voids），或是懷疑出血性起病的 SPAVF/SIAVM 時，必須意識到「及早診斷」的急迫性。這份研究強調，出血起病會無情地摧毀復原潛力，因此在病患發生嚴重出血前，盡早透過精準的血管攝影定位並介入，是我們能為病患爭取到的最大防線。同時，在介入治療當下，嚴格控制併發症、不強求完美的造影圖、順應疾病固有的解剖限制，才是真正以病患預後為中心的放射科實務精髓。

面對高流速的 SPAVF 與深層的 SIAVM，一旦患者已發生出血起病，預後天花板便已鎖死；此時果斷放棄強求完全閉塞、轉向姑息減壓，才是避免靜脈性梗塞併發症的明智之舉。