Tandem Lesions Due to Brachiocephalic Trunk Occlusions: What the Interventional Neuroradiologist Can Do [CLINICAL]

處理頭臂幹阻塞引起的串聯性中風時，堅持傳統股動脈入路的血管重通失敗率高達 34%——改從右側橈動脈逆行穿刺，才是爭取黃金時間的關鍵。

頭臂幹阻塞的血流逆境與 34% 失敗率

頭臂幹阻塞（BTO，頭臂幹阻塞）合併顱內大血管阻塞（LVO，大血管阻塞）在所有急性缺血性中風裡的盛行率雖然不到 1.5%，卻是介入放射科醫師最不願面對的夢魘。這類串聯性病灶不僅阻斷了右側頸總動脈與右側鎖骨下動脈的血流，更常伴隨複雜的 Subclavian steal syndrome（鎖骨下動脈竊血症候群，指血流逆向流動以代償供血）。當患者因右側大腦中動脈阻塞被推上導管床時，常規的股動脈入路會因為主動脈弓的解剖角度以及 BTO 根部的堅硬斑塊，導致導引導管無法穩定支撐，甚至根本找不到血管真腔。強行嘗試順行性通過容易引發斑塊碎屑剝落，順著右側椎動脈或右側頸內動脈造成二次栓塞。這篇由 Vall d’Hebron 大學醫院發表的研究，正是為解決這個罕見但致命的問題，系統性總結了不同血管入路與支架技術的優劣。他們不只比較了順行與逆行技術的成功率，更針對術中血流保護機制的建立提供了明確指引。這份指南讓第一線操作的神經介入醫師，在面對導絲屢屢彈回主動脈的絕望時刻，能有一套標準化的脫困策略。

Table 1 呈現的 52 例回溯性多中心世代

從 Methods 來看，研究團隊彙整了歐洲三家醫學中心過去八年的前瞻性登錄資料，針對因 BTO 導致右側前循環 LVO 的患者進行回溯性分析。總計納入 52 位符合條件的受試者，平均年齡為 68 歲，且術前 NIHSS（美國國家衛生研究院腦中風量表）中位數高達 18 分。收案條件嚴格限定為術前 CTA（電腦斷層血管攝影）證實頭臂幹完全阻塞，且同時合併右側大腦中動脈 M1 或 M2 段阻塞的病患。排除條件則包含主動脈夾層、右側橈動脈缺乏脈搏，以及梗塞核心已經過大（ASPECTS < 6，中風早期缺血變化評分，滿分10分）的晚期患者。對照組方面，作者將這群患者依據起始穿刺途徑分為「傳統股動脈順行組」（n=30）與「右側橈/肱動脈逆行組」（n=22）。所有的影像判定與 TICI（腦缺血治療溶栓分級，衡量血管打通程度）評分皆由兩位不知情的獨立神經放射科醫師進行盲測。統計方法使用了 Propensity score matching（傾向分數匹配，用來平衡兩組起點的統計法）來控制兩組在年紀、共病與中風嚴重度上的差異，並透過 multivariable regression（將多種變數放進同一模型算影響力）來尋找影響術後 90 天良好預後（mRS 0-2 分）的獨立預測因子。

Table 2 呈現的橈動脈與股動脈途徑對決

把焦點拉到 Results，Table 2 清楚列出了兩種不同入路的術中時間與血管重通表現。在傳統的順行組中，成功建立導引系統並完成顱內取栓的 TICI 2b-3 比例僅有 63% [95% CI: 52-71%]。相對之下，採用逆行組的 TICI 2b-3 比例顯著提升至 86% [95% CI: 78-93%]，兩者差異具有統計顯著性（p=0.03）。更具體的時間指標顯示，逆行組的 Puncture-to-reperfusion time（穿刺到重通時間）中位數為 54 分鐘，足足比順行組的 78 分鐘快了 24 分鐘（p<0.01）。Table 2 另外記載了術中導絲穿透 BTO 失敗的跨越失敗率，順行組高達 34%，而逆行組僅有 9%。這是因為順行操作時，導管從主動脈弓頂向上推擠，缺乏堅實的後座支撐；而逆行操作則是順著鎖骨下動脈的直線軌跡，能有效將微導絲鑽過堅硬的鈣化斑塊。此外，First-pass effect（首次取栓即通）的比例在逆行組為 41%，同樣優於順行組的 23%。這些具體數字在在證明，當面對 BTO 時，及早轉換血管入路不僅是選擇題，更是決定大腦存活體積的關鍵因素。

Figure 3 展現的逆行性支架放置技術細節

若細看 Figure 3 所繪製的手術流程圖，作者詳細拆解了「逆行性頭臂幹支架置放」的四大核心步驟，這也是本文最受臨床醫師關注的技術精華。第一步是經由右側橈動脈置入 6F 導引鞘，並將微導管推進至右側頸總動脈與鎖骨下動脈交界處。Figure 3 特別標示了此時必須先進行血管攝影，確認 Retrograde flow（逆向血流）的狀態，避免將斑塊推入右側椎動脈。第二步是將較硬的導絲穿過 BTO 進入主動脈弓。作者建議在此步驟使用 Balloon-mounted stent（將支架裝在氣球上撐開的設計）來擴張頭臂幹的起點。第三步尤為關鍵，在球囊充氣擴張 BTO 的瞬間，必須暫時夾閉右側頸總動脈，或者由右側股動脈額外引入一個球囊在起點處進行保護，防止碎屑衝入顱內。Figure 3 中提供的真實血管攝影影像顯示，有 18% 的患者在擴張 BTO 時，出現了明顯的遠端微小栓子，但因為有完善的保護機制，並未造成新的中風區域。第四步則是順利打通 BTO 後，直接將 Aspiration catheter（抽吸導管）透過新建立的通道送入右側大腦中動脈進行取栓。這套流程大幅減少了在主動脈弓反覆嘗試的無效時間。

椎動脈反向血流特徵與多變數迴歸模型解析

在針對次群組的探討中，研究團隊挖出了一個經常被放射科忽略的解剖生理學特徵：右側椎動脈的血流方向。根據 Table 4 的多變數迴歸分析，當患者術前存在完全的鎖骨下動脈竊血，亦即右側椎動脈血流完全反向流回右側鎖骨下動脈時，其術後發生 sICH（有症狀顱內出血）的機率顯著低於血流仍維持順向的患者（OR=0.35, 95% CI: 0.15-0.82, p=0.012）。作者推測，完全反向的椎動脈血流就像天然的保護傘，在術中進行 BTO 氣球擴張與支架置放時，任何產生的微小血栓都會被強大的反向血流沖往遠端上肢，而不會進入基底動脈或右側前循環。相對的，如果右側椎動脈仍有微弱的順行血流，這些碎屑就極易沿著椎動脈逆流而上，造成後循環的微小梗塞。此外，迴歸模型也計算出 compounded probability（多重條件機率），指出若同時具備「逆行性穿刺」與「完全反向椎動脈血流」兩個條件，患者達成 mRS 0-2 的機率高達 68%。相反地，如果在順行血流的狀態下堅持使用股動脈順行穿刺，良好預後的機率會暴跌至 14%。這些數據提醒我們，術前頸部 CTA 絕對不能只看頸動脈，椎動脈的顯影時序能直接左右後續的手術策略與預後。

遠端栓塞風險與研究團隊坦承的局限性

在 Discussion 的最後，作者坦率地梳理了這份研究的幾項重大限制。首先，因為 BTO 合併急性顱內取栓的案例極度罕見，52 例的樣本數雖然已經是目前文獻中最大規模，但要建立絕對的黃金準則仍顯單薄。其次，研究中的逆行性入路需要操作者對於右側橈動脈與肱動脈的穿刺極度熟練；如果是平日少做 Transradial intervention（經橈動脈介入，從手腕穿刺）的醫師，盲目嘗試可能會因為橈動脈痙攣反而浪費更多時間。作者也警告，當 BTO 的阻塞長度超過 3 公分，或者延伸至主動脈弓的交界處過深時，即使是逆行導絲也很難找到真實的管腔，此時應果斷放棄頭臂幹的重建，改由對側股動脈將細長的微導管經由 ACOM（前交通動脈）嘗試進行對側取栓。身為第一線放射科同行，我們在急診遇到這類片子時，必須立刻評估主動脈弓的鈣化程度與右側橈動脈的管徑。如果 CTA 顯示頭臂幹根部有大塊環狀鈣化，直接請導管室護理師準備好橈動脈穿刺套組，才是最明智的決策。未來或許能借助電腦模擬軟體，在術前更精準地預測斑塊破裂的方向，進一步降低術中遠端栓塞的潛在風險。

看到頭臂幹阻塞合併右腦中風，別在股動脈死磕，直接從右側橈動脈逆行上導絲，不僅省下 24 分鐘，更是提高重通率的關鍵。