Glioneuronal and Neuronal Tumors in Adults: World Health Organization 2021 Imaging and Molecular Updates [CLINICAL]

誰能想到，偶然在皮質下發現的群聚微小水泡狀腫瘤病灶，竟然有超過 85% 不需要開刀？2021 年 WHO 神經系統腫瘤分類正式納入三種全新膠質神經元腫瘤，徹底改變了放射科對癲癇相關病灶的判讀邏輯。

WHO 2021 分類重塑神經元腫瘤的臨床意義

長久以來，針對伴隨長期癲癇的成人患者，放射科醫師常在皮質或皮質下區域發現難以歸類的混雜病灶。2021 年 WHO 發布第五版中樞神經系統腫瘤分類，將這類主要由神經膠質與神經元混合組成的病灶（Glioneuronal and neuronal tumors）重新梳理。這次更新最大的變革在於導入了精準的分子病理診斷，並正式新增了三種實體腫瘤：MVNT、MGNT 與 DGONC。這類腫瘤在過去常被歸類為「非特異性癲癇相關腫瘤」（LEAT），但新版分類是基於 DNA methylation profiling（透過分析基因表現開關來精準分類腫瘤的技術）與全基因組定序的結果所作的科學重組。這意味著我們在閱片時，不能再單純依賴形態學，而必須將影像特徵與可能的分子路徑做連結。對於忙碌的神經放射科醫師而言，辨識這些腫瘤的影像表徵不再只是學術探討，而是直接決定患者是否需要接受侵入性切片的手術決策。過往這些病灶常被誤認為低度惡性神經膠質瘤，導致患者接受不必要的放化療，甚至引發長期的神經認知功能損傷。新分類強調這些腫瘤大多具備 MAPK pathway（控制細胞生長的關鍵訊息傳遞路徑）的基因變異，且臨床行為極為溫和。我們必須重新建立這類病灶的影像圖譜，才能在第一線發揮避免過度治療的功能，幫助患者在控制癲癇的同時保留最大程度的腦功能。

MVNT 多結節空泡狀腫瘤的特徵與影像陷阱

回顧過往的癲癇影像，我們常會看到被報告為「非特異性白質病變」或「血管周邊隙擴大」的結節群。MVNT（多結節空泡狀神經元腫瘤）正是 WHO 2021 新增的 Grade 1 腫瘤，好發於成人的顳葉或額葉深部。若細看 Figure 1 呈現的典型 MVNT 影像，會發現其多位於皮質下白質，呈現數個聚集的微小結節（直徑通常介於 1 至 5 mm），在 FLAIR（壓抑水腫與腦脊液亮度的磁振造影序列）上呈現明顯的高訊號，且內部呈現空泡狀（bubbly appearance）。這些病灶內部缺乏對比劑增強，且在 DWI（偵測水分子擴散受限的影像技術）上不會呈現擴散限制。文獻統計顯示，超過 73% 的 MVNT 患者是偶然發現的無症狀個案，另有約 27% 以長期的部分發作型癲癇為主要表現。值得注意的是，這類腫瘤在 T1 加權影像上常呈現等訊號或低訊號，且與周邊正常白質的界線相對清晰，周圍完全沒有血管源性水腫。臨床上極易將其誤認為 DNET（胚胎發育不良性神經上皮瘤）或低度星狀細胞瘤。影像上若觀察到類似一串葡萄狀的皮質下空泡，且缺乏佔位效應（mass effect），放射科醫師應大膽在報告中提出 MVNT 的可能性。這個關鍵的診斷提示能讓高達 85% 的無症狀患者免於神經外科的切片與廣泛切除手術，只需採取定期的影像追蹤即可。

MGNT 黏液樣神經元腫瘤的透明中膈偏好

把焦點拉到 2021 年被獨立出來的 MGNT（黏液樣膠質神經元腫瘤），其同樣被歸類為 WHO Grade 1。這類腫瘤的解剖分佈極具特異性，超過 82% 的病例發生在中線結構，尤其是透明中膈（septum pellucidum）與側腦室前角周邊，偶爾也會沿著胼胝體邊緣生長。Table 1 清楚列出了 MGNT 的核心分子特徵：高達 75% 的患者帶有 PDGFRA p.K385L（一種促進細胞異常增殖的特定基因突變），這也是將其與其他中線腫瘤區分的決定性指標。在 MRI 影像上，MGNT 受到其富含黏液基質的組織學特性影響，於 T2 加權影像上呈現極度明亮的高訊號。與 MVNT 完全不顯影的特性不同，約有 45% 到 60% 的 MGNT 在施打對比劑後會呈現輕度到中度的斑塊狀顯影（patchy enhancement），且這種顯影模式通常隨時間變化不大。從鑑別診斷的角度來看，當在中樞神經系統中線看到這類病灶時，我們常需要與中樞神經細胞瘤（central neurocytoma）或室管膜下巨細胞星狀細胞瘤（SEGA）作區分。然而，MGNT 通常不會像 central neurocytoma 那樣具有明顯的囊變與粗大鈣化，也不具備 SEGA 在結節性硬化症患者身上的全身性特徵。這些細微的影像差異與特定的好發位置，都是臨床閱片時建立精確鑑別診斷的重要線索。

DGONC 少突膠質特徵腫瘤與 Table 2 的分群

若探討第三個重要的新增成員 DGONC（少突膠質細胞瘤樣特徵和核簇的瀰漫性神經膠質神經元腫瘤），目前 WHO 尚未給定明確的組織學分級，但其臨床行為通常類似 Grade 2 的低度腫瘤，具有局部浸潤性。DGONC 主要發生在兒童與年輕成人，且近乎 100% 的患者會表現出難以用藥物控制的難治型癲癇。若我們分析 Table 2 中不同癲癇相關腫瘤的影像特徵對比，會發現 DGONC 的病灶多分佈於大腦半球的皮質與皮質下區域，尤其是顳葉內側。在影像學上，這類腫瘤呈現瀰漫性生長模式，T2/FLAIR 呈現廣泛高訊號，且由於其具有少突膠質細胞瘤樣的組織特徵，影像上常伴隨局部皮質顯著膨大與皮質下白質交界模糊。與傳統的少突膠質細胞瘤不同，DGONC 缺乏 1p/19q 共缺失（co-deletion），且極少在 CT 上表現出粗大的鈣化沉積。更特別的是，在 MRS（用磁振頻譜量測腦內特定代謝物的技術）中，DGONC 通常缺乏惡性膠質瘤典型的膽鹼峰（choline peak）顯著上升，NAA 峰的下降幅度也相對輕微。針對這類病灶的長期追蹤顯示，約有 25% 的病灶在五年內的 MRI 追蹤中會出現體積的微幅緩慢增長。對於放射科而言，若遇到年輕癲癇患者，影像顯示廣泛皮質增厚且缺乏典型 IDH 突變膠質瘤特徵時，就必須將 DGONC 列入高度懷疑的鑑別清單。

DLGNT 與 FGFR1 突變的次群組陷阱分析

從次群組的存活率分析來看，本次更新也對 DLGNT（瀰漫性軟腦膜膠質神經元腫瘤）與 RGNT（形成玫瑰結的膠質神經元腫瘤）的分子亞型做了重要補充。DLGNT 以軟腦膜的瀰漫性結節狀增厚與廣泛顯影為特徵，並常伴隨整個神經軸的轉移。根據 Figure 3 的存活率次群組分析曲線，我們可以將 DLGNT 分為兩個在臨床預後上截然不同的亞型。帶有單純 MAPK 路徑變異（如 KIAA1549-BRAF 融合基因）的亞型，其五年存活率高達 82% [95% CI: 75-88%]；相對地，若患者同時伴隨 1p 缺失且帶有特定的甲基化特徵（methylation class 2），其病情進展會更具侵襲性，五年存活率驟降至 41% [95% CI: 32-51%]，兩組差異具有統計顯著性（p < 0.01）。在多變數迴歸分析中，屬於 methylation class 2 亞型的病患發生神經軸突全面擴散的勝算比（OR）更是高達 4.5 [95% CI: 2.8-7.1]。在影像上，DLGNT 最常表現為沿著大腦半球表面、基底池與脊髓表面的糖衣狀顯影（sugar-coating enhancement），並常合併腦實質邊緣的多發性囊性病變（cystic changes）。過去這類影像常被臨床醫師直覺診斷為結核性腦膜炎或惡性腫瘤的腦膜播散，但放射科醫師若能注意到病患同時呈現特徵性的囊性擴張，且腦脊液常規檢查未能找到感染證據時，便應明確提示 DLGNT 的可能性。此外，這類腫瘤的高達 65% 患者在初診時就已出現脊髓軟腦膜侵犯，因此全脊椎對比增強 MRI 的篩檢絕對不可省略。

放射科日常實務的應用限制與臨床啟示

作者在 Discussion 中坦承，儘管 WHO 2021 分類大幅提升了分子層級的精準度，但單靠傳統形態學影像仍有其無法克服的極限。首先，上述腫瘤的影像特徵有時會高度重疊，例如 MVNT 與 DNET 在無顯影的皮質下微小病灶上，有高達 30% 的影像表現無法透過常規 MRI 完美區分，此時必須依賴病理切片與次世代基因定序來確診。其次，部分 MGNT 在初期的 T2 亮訊號可能被誤認為局部缺血或脫髓鞘病變，這使得短期（例如 3 到 6 個月）的密集影像追蹤顯得至關重要。在進階影像的應用上，作者建議可以常規運用 perfusion MRI（評估微血管血流的磁振灌注造影技術），這類良性神經元腫瘤的相對腦血流體積（rCBV）通常會低於 1.5，這是一個將其與高等級膠質瘤（如膠質母細胞瘤通常 rCBV > 2.0）區別的重要量化指標。放射科醫師的角色並非在影像上給出絕對唯一的分子診斷，而是要能夠敏銳地辨識出這些「高度疑似良性神經元腫瘤」的特徵，藉此阻擋不必要的積極放療或過度破壞腦組織的廣泛切除。在未來的臨床應用上，針對這類伴隨長期癲癇的成年患者，我們在報告中除了描述病灶的大小與位置，更應主動提及是否存在「多結節空泡狀」、「透明中膈偏好」或「無顯影的皮質膨大」等關鍵特徵。只要影像表現與 WHO 2021 的新分類吻合，我們就能為神經內外科醫師提供強有力的保守治療依據。

你下次在成人患者的透明中膈看到 T2 極亮且輕微斑塊顯影的病灶時，還會只寫 central neurocytoma 嗎？記得把 MGNT 放進你的 differential list 中。