Vacuum-assisted versus core needle breast biopsy: if only we knew more.

超音波引導 CNB 是全球最普遍的乳房切片方式，但國際專家投票卻有 5 種超音波可見病灶一致改推真空輔助切片（VAB）——其中 < 5 mm 的小腫塊達到 100% 投票共識。來自歐洲、拉丁美洲與亞太 4 個地區的 8 位資深乳房穿刺專家，2022 年 12 月在比利時 Aalst 舉行 2 天面對面投票，為 FNA、CNB、VAB 三者的使用時機提出首份系統性國際共識指引。

為何需要國際共識：FNA/CNB/VAB 三選一的混亂現況

穿刺性乳房切片已是疑似乳癌病灶的標準診斷流程，侵入性低於傳統手術切片、費用更少、外觀影響更小。現行可用技術涵蓋細針抽吸（FNA，fine-needle aspiration，抽取細胞、無法做組織學分類）、粗針切片（CNB，core-needle biopsy，取得組織芯柱供病理及分子分型）與真空輔助切片（VAB，vacuum-assisted biopsy，以真空吸力取得比 CNB 更多組織），引導方式則可選超音波（US）、乳攝／數位斷層合成（DBT）、對比增強乳攝（CEM）或磁振造影（MRI）。

問題在於：哪種病灶型態該搭配哪種切片技術和哪種影像引導，目前文獻稀少、各國作法差異極大、沒有統一共識。本研究正是為了填補這個空缺——以 RAND/UCLA 適當性方法（RAM，一種改良版 Delphi 共識流程，允許專家在場討論後再投票，與傳統 Delphi 的盲投不同）為架構，召集全球代表面對面投票並討論歧見。

8 位專家 2 天面對面：RAND/UCLA 方法與共識門檻

從 Methods 來看，投票成員特徵相當具體：8 位（6 位放射科醫師、1 位外科醫師、1 位乳房科醫師），地區分布歐洲 2 名、拉丁美洲 2 名、亞太 4 名；中位執業年資 18 年（範圍 10-25 年），每年中位切片量 225 件（範圍 150-831 件）。第一天以便利貼腦力激盪找出共識與歧見；第二天正式兩輪投票，第一輪後針對未達共識項目集中討論，部分措詞重新修訂後再次投票。共識定義為 ≥75% 同意（即 8 人中至少 6 人）；多數同意為 50-75%。

方法論局限在此先行說明：這是以非系統性文獻回顧為背景、以「專家共識」為主要產出的聲明，並非 RCT 或 meta-analysis 等高等級證據指引；亞太代表占委員過半（4/8）；贊助商 Becton Dickinson（BD）為 VAB 系統製造商，雖聲明未影響討論結果，仍應納入判讀。

Table 2：超音波引導下各病灶型態的切片技術建議

把焦點拉到 Table 2，這是指引的核心，條列了 11 種超音波可見病灶的建議切片方式。首先是最清楚的兩條總則：乳攝／DBT／CEM 或 MRI 單獨可見的病灶，一律 VAB（投票率均 100%），因為非超音波引導方式缺乏即時回饋、病灶往往細微，CNB 的準確性不敷需求；若設備不足以執行 VAB，MRI 引導情境可考慮定位後手術切除或短期追蹤。反之，超音波引導下 CNB 是多數情境的首選，但有以下例外：

腫塊 < 5 mm：VAB，100% 共識。細小腫塊 CNB 取樣錯誤率偏高；因 VAB 幾乎必然完整切除病灶，術後放置標記夾（clip marker）為強制要求。複合囊實性病灶（固體部分 < 5 mm）：VAB，87.5% 共識。囊腫破裂後固體部分可能消失，CNB 低估風險高，同樣須放標記夾。小導管內腫塊（< 5 mm）：VAB，100% 共識，幾乎等同於完整切除，術前應告知病患。結構扭曲（architectural distortion，即非腫塊型病灶，即將納入 BI-RADS 詞典更新定義）：VAB，87.5% 共識，且可直接考慮升級為 EVAB，不論病灶大小。超音波可見鈣化灶：VAB，87.5% 共識；標本放射攝影確認鈣化存在於取出組織為強烈建議，術後標記夾為強制要求。

相對地，CNB 是 > 5 mm 腫塊（87.5%）與抗生素無效乳腺炎（100%）的首選；FNA 僅保留給症狀性囊腫引流（100%）與膿瘍引流（100%）。FNA 在診斷目的上普遍不建議：靈敏度低、低估率高、無法區分原位癌與侵犯性癌，也無法提供受體狀態。淋巴結取樣無共識（FNA vs CNB 各 50%）：僅需確認轉移時 FNA 足夠，但若結果影響治療決策（如省略腋窩手術的相關試驗），建議 CNB 以獲得更完整的分子圖譜。

Table 3：高風險 B3 病灶與再次切片的策略分歧

Table 3 涵蓋 12 種再次切片情境，其中多數未達完整共識，分歧正是臨床決策最棘手的所在。影像病理不符（radiological-pathological discordance）：CNB 後出現不符，多數建議升級至 VAB（62.5%），但未達共識門檻；VAB 後仍不符，外科切除獲多數支持（50%），EVAB（25%）、VAE（25%）為替代。Repeat CNB 明確不建議，除非高度懷疑是纖維腺瘤且只是誤針才可考慮。

高風險（B3）病灶的處理策略分歧顯著：乳葉上皮異生（lobular neoplasia，含 ALH 及 LCIS）與平坦上皮非典型（FEA）——若為 VAB 後偶然發現，EVAB 達共識（75%），追蹤亦可接受；若發生在超音波可見病灶的切片結果或偶然 CNB 發現，EVAB 為多數建議（50%）但無共識。非典型導管增生（ADH）：EVAB 多數同意（62.5%），外科切除 37.5%，無共識。複雜硬化病灶（含放射狀瘢痕）及乳突狀病灶：EVAB 各 62.5% 多數同意；< 1.5 cm 且無異型性的小乳突狀病灶，追蹤可考慮。良性葉狀腫瘤：外科切除多數同意（62.5%），< 2 cm 者 VAE 可考慮；邊緣性葉狀腫瘤一律外科切除（100% 共識）。DCIS 結論最明確：CNB 發現 DCIS → 外科切除（87.5% 共識）；VAB 發現 DCIS → 外科切除（100% 共識），額外影像或取樣僅在影響治療分期決策時才適用。

EVAB 新術語的臨床意義與本文的適用邊界

本文最具貢獻的創新是提出 EVAB（Extended Vacuum-Assisted Biopsy，擴大真空輔助切片） 這個新術語，以明確區別於 VAE（Vacuum-Assisted Excision，真空輔助切除）。兩者過去文獻常被混用：EVAB 目標是取得約 4g 組織（10G 針約 18 件、7G 針約 12 件標本），確保病理診斷可靠性，並非以完整切除為目的；VAE 才是以完整切除病灶為目標，可用於治療性去除。這個語義區分具有臨床重要性，因為 EVAB 是用來替代手術切除性切片診斷的微侵入性替代方案，用於排除惡性的不確定病灶，而非治療。

Table 4 顯示專家對各類促進因素與障礙的評分（1-5 分）：切片技術靈敏度獲滿分 5.0，為最重要的決策依據；放射科醫師操作經驗排第二（4.8）；費用排第三（4.3）；次要合併症平均僅 2.3 分，專家認為輕微合併症對技術選擇影響有限——哺乳婦女例外（VAB 有少見的瘺管形成風險，應謹慎使用）。

作者坦承的限制包括：(1) 僅 8 位委員，統計代表性有限；(2) 5 mm 分界點「somewhat arbitrary」，應視為輔助工具而非硬性門檻；(3) 多個 B3 病灶情境無法達共識；(4) CEM 引導切片等新技術的文獻仍有限；(5) 本共識僅適用於平均風險女性，高風險女性（如 BRCA 攜帶者）的 B3 病灶通常直接建議外科切除，不在本共識範圍內。

超音波以外的引導方式一律 VAB；超音波下 < 5 mm 一律 VAB；> 5 mm 腫塊才換 CNB——這三行規則涵蓋了 Table 2 的多數情境。