Assessment of megavoltage imaging dose to organs at risk in breast cancer radiotherapy.

每天照一張正側位 1MU 的 MV 驗證影像，三十次療程下來雙側肺部居然會偷偷吃下將近 600 mGy 的額外劑量，且這些數字通常不會被算在治療計畫系統裡。這篇針對乳癌放射治療中危及器官（OAR）的劑量測量研究，直接點出了我們在控制台前每天按下影像擷取鍵時，最容易忽略的輻射負擔。當大家都在關注治療主射束如何避開周邊正常組織時，驗證影像所帶來的額外暴露，往往成為防護上的盲區。

每日正側位 1MU 驗證累積的隱藏肺部劑量

影像導航放射治療（IGRT）已經是目前放射腫瘤科的標準配備，為了確保每天的擺位與治療計畫一致，拍攝驗證影像幾乎是例行公事。研究團隊指出，許多單位仍常規使用每日正側位（Anterior = 1 MU, Lateral = 1 MU）的百萬伏特（MV）射門影像進行位置確認。這些看似微不足道的跳機單位，在長達三十次的標準分次療程中，累積起來可能提供 40 到 400 mSv 的額外劑量。這個範圍的變異取決於使用的射束能量、照野大小以及機器的具體參數設定。

從實際擺位來看，乳癌病患在治療床上的姿勢通常包含手臂上舉並使用乳房托架（Breast board）固定，這使得側位影像的射束勢必會穿透大量的胸腔組織。治療計畫系統（TPS）在運算劑量分佈時，首要目標是優化治療主射束，讓切線照野避開心臟與肺臟。然而，正位與側位的 MV 驗證影像射束卻是直直打穿病患的胸腔，這些用於確認骨骼標記的輻射，實際上直接命中了我們亟欲保護的危及器官。研究提到，在接受放射治療的癌症倖存者中，有高達 17% 至 19% 的患者可能會面臨後續的健康挑戰，其中約有 5% 的機率可能引發次發性惡性腫瘤。這個風險數據提醒我們，即便影像劑量低於治療劑量，仍需依循 ALARA（合理抑低原則，將輻射劑量控制在合理且可達成的最低水準）來執行每一次的影像擷取。

RANDO 假人與 EBT2 底片的 OAR 實際吸收數據

為了解析這段「隱藏劑量」的真實面貌，研究團隊使用了一具女性 RANDO® phantom（模擬人體組織密度與游離輻射吸收的假體）進行胸腔區域的模擬測量。他們設計了四種常見的臨床情境：左側乳房、右側乳房、左側胸壁以及右側胸壁的放射治療擺位。這四種情境涵蓋了保留乳房與全乳切除後的情境，因為不同的解剖構造與切線角度，可能會影響散射劑量的分佈。這對於我們理解不同病患群體的影像劑量差異至關重要。

在測量工具的選擇上，研究團隊將 Gafchromic EBT2 films（輻射變色膠片，免沖洗且具備高空間解析度）精確放置於假體的左肺、右肺、心臟、脊椎以及皮膚表面。使用膠片而非游離腔的好處在於，膠片可以提供二維的劑量分佈地圖，精準捕捉局部的高劑量熱區。每一次的影像拍攝皆使用標準的 6 MV X 射線光子束，並完整模擬正位與斜位（或側位）的影像擷取過程。實驗結果顯示，這四種臨床情境下的劑量測量值變異極小。這意味著無論今天是做左乳還是右胸壁，只要使用同一套正側位 1MU 的 MV 影像 protocol，危及器官吃到的影像劑量幾乎是固定的，主要的決定因素在於我們的影像擷取參數，而非病患的治療部位。

Table 1 肺部 19.8 mGy 與心臟 10.1 mGy 的取捨

把目光拉到研究測量出的具體數字，結果相當震撼。在單次（每日）的 MV 影像驗證中，雙側肺部吸收了最高的劑量，落在 18.4 到 19.8 mGy 之間。如果將這個數字乘上三十次的療程，肺部因為「拍照」而額外承受了近 600 mGy 的游離輻射。對於心臟而言，每日的吸收劑量介於 6.7 到 10.1 mGy 之間，整個療程下來也可能累積超過 300 mGy。我們在臨床上花費大量時間教導病患執行深吸氣閉氣技術（DIBH），為的就是把心臟劑量壓低，但如果每天的 MV 影像驗證又把 10 mGy 塞給心臟，這無疑是在抵銷 DIBH 帶來的防護效益。

從輻射生物學的角度來看，雖然三十天累積 600 mGy 的劑量，仍遠低於誘發輻射性肺炎或心包膜炎等確定性效應（Deterministic effects）的閾值（通常在數個 Gy 以上）。但胸腔器官對於機率性效應（Stochastic effects，如次發性癌症）相對敏感，且機率性效應是不存在安全閾值的。我們在操作 EPID（電子射門影像設備）時，必須意識到這 1MU 加上 1MU 的操作，對病患長期的健康風險仍有實質影響。這要求我們重新審視每日拍攝正側位 MV 影像的絕對必要性，或者至少在確保影像品質的前提下，盡可能調降每次拍攝的 MU 數。

6 MV 射束皮膚保留效應與擺位重現性的拉扯

若細看皮膚的劑量數據，會發現皮膚吸收的劑量最低，每日落在 4.7 到 5.9 mGy 之間。作者將這個相對較低的數值，歸因於 6 MV X 射線光子束的皮膚保留效應（Skin-sparing effect）。對於 6 MV 的光子束來說，最大劑量深度（Dmax）大約落在皮下 1.5 公分處，因此表皮能避開最高劑量的轟擊。然而，這正是放射師在擺位時必須特別警覺的陷阱。這個較低的皮膚劑量數據，是在假體表面沒有覆蓋任何增建游離物質的情況下測得的。

在臨床實務上，針對全乳切除後的胸壁治療，醫師經常會開立覆蓋 Bolus（組織假體，用於提升表面劑量）的處方，確保手術疤痕處能達到足夠的治療劑量。如果你在執行每日 MV 影像驗證前，就已經把 Bolus 鋪在病患胸壁上，那麼 6 MV 射束的皮膚保留效應就會被完全破壞！影像射束的 Dmax 會提早落在 Bolus 內部或皮膚表面，導致皮膚在驗證階段就吸收了極高的劑量，增加嚴重的皮膚紅腫或脫皮風險。此外，側位影像的射束如果穿透了乳房托架厚重的碳纖維邊緣，也會產生類似的增建效應。因此，放射師在擺位時必須精準控制成像射束的路徑，避免不必要的散射與增建。

明天機房的 EPID 影像優化與 FOV 縮減策略

面對這樣的數據，我們明天上班馬上能做的第一步，就是檢查控制台上的影像照野（FOV）設定。許多時候為了求方便，我們會把 MV 影像的 X/Y 軸 Jaws 打開到 20x20 cm 甚至更大，以獲取整個胸腔的全貌。但對於乳癌擺位驗證，我們真正需要對齊的骨性標記通常只有胸骨、鎖骨頭以及特定的肋骨邊緣。請嚴格執行 Collimation（準直儀縮減），將影像照野縮小到僅涵蓋必要的解剖構造，這能直接且大幅度地降低周邊肺部與心臟的散射劑量。

其次，強烈建議檢視機房內影像擷取設備的靈敏度與 QC 狀態。了解你機台 EPID 設備的 DQE（偵測量子效率，影像訊噪比指標），如果數位面板的狀況良好，我們甚至可以與物理師討論，將影像擷取的 MU 數從 1.0 降至 0.5 MU，只要骨性邊緣依然足以辨識即可。若你們的 LINAC 配備有 kV 級的平面影像系統或 CBCT，請積極推動以 kV 影像取代 MV 影像進行擺位驗證。kV 射束不僅能提供更佳的軟組織與骨骼對比度，其所帶來的輻射劑量也遠低於 MV 射束。最後，遇到需要使用 Bolus 的病患，務必落實「先照相驗證、後放 Bolus 再治療」的標準流程，確實保護病患的皮膚。

照野別全開，MV 驗證對準胸骨與肋骨就好；遇到加裝 bolus 的病患，先照完影像再放 bolus 才能保住皮膚的 6 MV 劑量保留效應！