Evaluation of a national intervention to reduce unnecessary brain magnetic resonance imaging in Norway - Effect on referral quality and justification rate.

挪威針對頭痛患者實施全國性腦部 MRI 轉診審查介入措施後，合理轉診率僅提升了 6 個百分點，且在介入實施後，仍有高達 33% 的轉診單被評估為不具正當性，甚至有 57% 的轉診單被判定為低品質。這份來自《Radiography》期刊的最新研究數據顯示，即使在國家級別的制度面進行控管，前端的開單品質與放射技術人員在轉診審查（vetting）過程中的一致性與專業度，仍然是決定高階醫療影像資源是否能被有效運用的關鍵所在。

挪威私人影像中心的腦部 MRI 轉診現況

磁振造影（MRI）是目前針對頭痛患者最常使用的影像檢查儀器（imaging modality）。由於其具備優異的軟組織對比度且無游離輻射的特性，臨床醫師在面對主訴為頭痛的病患時，往往高度仰賴腦部 MRI 來排除潛在的顱內病灶。然而，高階影像檢查在實際臨床場域中經常遭到不當或過度使用（unwarrantedly used）。這種缺乏明確臨床指徵的轉診，不僅無端消耗了寶貴的醫療資源，拉長了真正需要檢查病患的等候時間，更從根本上降低了整體的醫療照護品質。

為了解決此一現象，挪威在全國的私人影像中心（private imaging centers）推動了一項介入措施（national intervention），旨在減少不必要的腦部 MRI 檢查。為客觀評估該介入措施的實際成效，研究團隊特別針對不同專業背景（放射線專科醫師與放射師）在轉診單審查上的差異、轉診單本身的品質（referral quality），以及檢查的正當性比率（justification rate）進行了深度的探討。透過這些指標，研究試圖釐清介入措施是否真能有效改變第一線的檢查排程決策。

介入前後的評估機制與 Table 1 樣本設定

在研究設計的框架上，團隊採用了回溯性的介入前後比較研究（before-and-after study）來審查這些轉診單。取樣範圍涵蓋了挪威境內的 6 間 私人影像中心。在時間軸的設定上，每間中心分別提供了介入措施實施前（2022 年 1 月與 2 月）所收到的 30 份 轉診單，以及介入措施實施後（2023 年 1 月與 2 月）的另外 30 份 轉診單，藉此建立對照基礎。所有參與審查的人員在評估時，皆處於對轉診單年份盲化（blinded for the year）的狀態，以避免預期心理干擾評分客觀性。

審查團隊的組成包含了 4 位 放射師（radiographers）與 4 位 放射線專科醫師（radiologists），這 8 位 評估者皆具備豐富的轉診單把關與審查（referral vetting）經驗。他們統一使用標準化的評估表單來檢視這些轉診單。在統計分析方面，研究採用了卡方檢定（Chi-square test，設定顯著水準 α < 0.05）來比較介入前後不同組別之間的差異；同時導入 Kappa 統計量（Kappa statistics，用於評估不同評分者間一致性的信度指標）來量化這 8 位審查人員之間的評分一致性（interrater reliability）。

介入措施後的成效與 Figure 1 正當性數據

將目光移至本研究的核心統計數據，所有審查人員總共完成了 353 份 腦部 MRI 轉診單的評估作業。整體而言，在所有的轉診單中，有 53% 被審查人員認定為具備檢查的正當性（justified）。若進一步比較介入措施實施前後的變化，數據顯示，具備正當性的轉診單比率在介入後確實出現了成長，但僅微幅增加了 6 個百分點。同時，轉診單的整體品質在介入後也僅呈現極小幅度的提升。

儘管介入措施確實在統計上提高了合理轉診的比率，並相對降低了不具正當性轉診的比率，但實際的臨床現況依然嚴峻。研究結果直指，即便在實施全國性的控管介入之後，仍有高達 33% 的腦部 MRI 轉診單被評估為完全不具正當性（unjustified）。更值得注意的是，有 57% 的轉診單被歸類為低品質（low-quality），這意味著超過半數的開單醫師並未在單據上提供足夠支持 MRI 檢查的臨床病史或明確指徵，大幅增加了後端影像中心把關的難度。

Table 2 放射師與放射線專科醫師的審查一致性

若細看不同專業領域在審查標準上的差異，本研究揭示了放射師與放射線專科醫師在轉診單把關上的微妙分歧。整體而言，8 位審查人員之間的評分一致性僅落在中等程度（moderate interrater agreement），但在某些特定項目的評估上則達到了良好的標準（good interrater agreement）。這顯示了在缺乏完美客觀標準的臨床決策中，主觀經驗仍佔據一定比重。

在具體的評分傾向上，數據顯示放射線專科醫師相較於放射師，更傾向於將轉診單評定為「高品質」或是「不具正當性」。換言之，醫師群體在正反兩極的判定上表現得更為果斷。此外，在判斷檢查是否具備正當性（justification assessment）的環節中，放射線專科醫師相互之間的評分一致性（Kappa 值）明顯高於放射師群體之間的一致性。這項結果暗示了放射師在面對模糊的臨床轉診資訊時，可能因為缺乏統一的臨床判讀訓練準則，導致在決定是否放行 MRI 檢查時存在較大的個體差異。

轉診審查制度的限制與放射師專業培訓建議

從這份研究的整體結果來看，介入措施雖然朝著正確的方向邁進，但成效仍有極大的進步空間。作者在文末坦承，即使耗費資源推動全國性的政策，只要高達 57% 的低品質轉診單與 33% 的不當排檢依然存在，就代表現行的轉診單品質與前端審查機制（vetting process）存在著結構性的缺陷。這些不具正當性的腦部 MRI 檢查，不僅佔用了機房的掃描時間，更無法為頭痛患者帶來實質的診斷效益。

為了真正減少不必要的腦部 MRI 掃描並提升整體醫療影像的服務品質，研究團隊提出了明確的未來方向：首先，必須從源頭改善臨床醫師的開單品質；其次，針對第一線接觸這些轉診單的放射技術人員，相關機構必須提供更多關於轉診審查（referral vetting）的專業培訓。只有當放射師具備與專科醫師相近的臨床把關能力，並能一致且準確地篩選出不合理的檢查需求時，ALARA（合理抑低）的防護精神與醫療資源優化的目標才能真正落實於日常影像排程之中。

腦部 MRI 轉診審查的介入雖使合理率微升 6%，但過半低品質開單凸顯放射師需強化臨床把關與審查培訓，方能有效防堵無效的高階影像濫用。