Contrast-Enhanced Mammography: Advances, Challenges, and Case-Based Insights.
CEM 能揪出比超音波多 3 倍的侵犯性乳癌，但需防範 16% 高腺體顯影干擾與特殊假影陷阱。
- 在緻密乳房族群中，每千人可多揪出 6.5 至 23.9 例隱形乳癌，多為淋巴結陰性早期病灶。
- 常見假影如光暈（97%）與波紋（80%）極頻繁，但通常不影響診斷，需注意判讀邊界。
- 放射科須留意 30% 額外輻射劑量，且微鈣化與黏液癌常無顯影，必獨立審閱低能量影像。
面對緻密乳房的篩檢挑戰，對比劑增強乳房攝影能揪出比超音波多 3 倍的侵犯性乳癌，甚至能發現體積僅有一半的微小病灶。然而，這項常被視為核磁共振平替方案的技術並非毫無代價，單次檢查輻射劑量會比傳統數位攝影增加約 30%，同時伴隨 0.82% 的含碘對比劑過敏風險。究竟該如何將這項新興工具排入常規影像排程，並避開判讀陷阱？
緻密乳房篩檢的增額檢出率與臨床效能
數位乳房攝影（DM）一直以來都是乳癌篩檢的基石，但在極度緻密或不均勻緻密乳腺的女性中，其敏感度大幅下降。將超音波或乳房磁振造影（MRI）作為輔助篩檢工具雖能提升檢出率，但 MRI 成本高昂且排程困難。從近年文獻來看，對比劑增強乳房攝影（CEM）透過雙能減影技術，注射含碘對比劑約兩分鐘後，利用高低能量 X 光進行拍攝。系統會產出等同於一般 DM 的低能量影像（LE，用於解剖結構評估），以及扣除背景腺體、僅顯示對比劑攝取區域的重組影像（recombined images，用於呈現腫瘤微血管新生）。
將焦點拉到具體的篩檢數據，CEM 帶來了顯著的增額癌症檢出率（incremental CDR），在緻密乳房女性中，每 1000 人可多揪出 6.5 到 23.9 例原本在傳統攝影上隱形的乳癌。近期大型隨機對照試驗進一步指出，即使將 DM 結合輔助超音波，CEM 與 MRI 仍能比超音波多發現高達 3 倍的侵犯性乳癌，且這些被 CEM 找出來的病灶大多屬於 T1 期、淋巴結陰性，意味著能在更早期且具備高治癒率的階段介入。
替代核磁共振與高陰性預測值的實戰運用
在日常排程中，放射科經常遇到高風險篩檢或術前分期需要安排 MRI，但病患卻因嚴重幽閉恐懼症、非 MRI 相容植入物（如特定型號的心律調節器），或對含釓對比劑過敏而無法執行的狀況。此時 CEM 提供了絕佳的解方。Figure 3 就展示了一名 72 歲確診侵犯性導管癌合併腋下淋巴結轉移的患者，因裝有心律調節器而改做 CEM。影像不僅清晰標示出放置金屬夾的已知腫瘤範圍，更排除了同側或對側乳房的其他可疑病灶，順利完成術前評估。
除了找病灶，CEM 在「排除惡性」的表現同樣亮眼，具備極高的陰性預測值（NPV）。在背景實質顯影（BPE，正常纖維腺體吸收對比劑的訊號）較低的案例中，如果低能量影像上看到不對稱結構（asymmetry），但重組影像上完全沒有顯影，通常能安心排除惡性可能。這點對於沒有舊片可供比對的老年女性特別實用，因為這類病患首次篩檢發現不對稱結構的比例高達 10%。此外，如果影像上出現結構扭曲（architectural distortion）卻不具備對比劑攝取，同樣強烈暗示這只是良性變化。
在病灶特徵描述方面，MRI 具備 T2 權重影像與動態對比增強（DCE，藉由不同時間點觀察血流灌注）來判斷腫瘤是持續顯影或具有廓清（wash-out）現象。CEM 其實也能透過增加延遲相（delayed phase）來模擬類似功能。Figure 4 呈現了一位 37 歲女性的案例，在注射後 2 分鐘、3 分鐘與 8 分鐘分別拍攝影像，發現該圓形腫瘤呈現持續性顯影（persistent enhancement）模式，後續超音波導引切片證實為良性的纖維腺瘤。
背景實質顯影數據與偽陽性病灶鑑別
正常乳腺組織的血管豐富度受到賀爾蒙強烈調控，這導致了背景實質顯影（BPE）現象，常在停經前女性、哺乳期、接受賀爾蒙補充療法或裝設子宮內避孕器的患者中顯著增加。與 MRI 的雙側同時成像不同，CEM 是分開壓迫雙側乳房拍攝，且 BPE 的程度已被證實與壓迫力道大小有關。幸好，統計顯示高程度（中度與重度）BPE 的案例僅佔約 16%，而高達 76% 的 CEM 與 MRI 檢查都屬於低 BPE，不至於嚴重干擾判讀。
然而，CEM 缺乏 MRI 特有的超快速序列（ultrafast sequences）與多參數影像，這使得在強烈 BPE 之下，要區分正常的腺體顯影與非腫塊顯影（NME，無明確邊界的對比劑攝取區域）變得相當困難。特別是對於顯影通常較微弱的侵犯性小葉癌（ILC，常呈現瀰漫生長且缺乏明顯腫塊）或低惡性度腫瘤，病灶很容易被淹沒在高 BPE 中（如 Figure 5 所示）。
除了生理性的 BPE，許多良性與邊緣性病灶也會在重組影像上「發亮」，造成偽陽性。例如單純性乳房囊腫雖然內部不顯影，但外緣可能出現薄薄的環狀顯影（被稱為 eclipse 或 crescent sign）；若發生發炎性囊腫，外環顯影甚至會變厚，容易與邊緣顯影的惡性腫瘤混淆。其他像是纖維囊腫變化、部分成分特殊的纖維腺瘤、甚至單一乳管內乳突瘤，都可能呈現不同程度的顯影，單靠 CEM 無法百分之百確認良惡性，這也是為何近期 CEM 導引切片技術（CEM-guided biopsy）開始蓬勃發展，讓放射科醫師能直接對著顯影病灶進行採樣。
| BPE 程度分佈 | 發生比例 | 臨床挑戰與影響 |
|---|---|---|
| 低度 BPE (Minimal/Mild) | 76% | 提供極高陰性預測值，利於排除不對稱結構 |
| 高度 BPE (Moderate/Marked) | 16% | 缺乏超快速序列，易掩蓋侵犯性小葉癌 (ILC) |
| 單純性囊腫顯影特徵 | - | 邊緣薄環顯影 (Eclipse/Crescent sign) |
| 發炎性囊腫顯影特徵 | - | 厚實環狀顯影，極易與惡性病灶混淆偽陽性 |
不同於 MRI，CEM 的 BPE 會受壓迫力道影響
Figure 6 揭示的四大常見假影與頻率
只要是依賴減影運算的技術，就無法避免假影的產生。根據文獻統計，CEM 影像中最常出現的四大假影依序為：光暈假影（halo artifact，又稱 rim artifact）、波紋假影（ripple artifact）、腋中線假影（axillary line artifact）與皮膚線顯影（skin-line enhancement）。儘管發生率極高，但多數情況下並不影響臨床判讀。
從 Figure 6 提供的數據來看，光暈假影幾乎是無可避免的副產物，出現在 97% 到 99% 的拍攝視角中，看起來像是在乳腺外圍又包了一層輪廓（breast-within-a-breast）。波紋假影則是由於高低能量 X 光拍攝之間存在短暫時間差，病患輕微的呼吸或移動所造成，在斜位（MLO）攝影中出現的機率高達 80% 到 82%，且與乳房厚度呈正相關。腋中線假影是因為空氣被擠壓在壓迫板與胸肌之間，僅出現於 MLO 視角（發生率 63%）；皮膚線顯影則出現在 19% 到 46% 的影像中。新一代的雙能減影演算法已經能在不降低病灶對比度的前提下，有效抑制這些假影。
多數假影可由新版演算法抑制且不影響判讀
矽膠植入物成像限制與非顯影乳癌的盲區
近年來，對於裝有矽膠植入物的女性，CEM 的可行性已獲證實，但仍有極大的局限性。常規的植入物乳房攝影必須包含「植入物後推視角（implant-displaced views）」才能看清周圍組織。然而，目前的 CEM 流程多半只針對 pushback view（單純往後壓迫）進行雙能對比拍攝，這會導致乳房周邊組織完全沒有對比劑增強的覆蓋。再者，CEM 無法評估植入物本身的完整性或破裂與否，這項任務目前仍是 MRI 的絕對主場。
在劑量方面，單純進行 CEM 會比標準 DM 增加約 30% 的輻射暴露，如果進一步與數位乳房斷層攝影（tomosynthesis）合併使用，劑量累積的隱憂不容忽視。至於顯影劑安全性，綜合大型回顧研究，含碘對比劑在 CEM 中引發過敏反應的匯總機率約為 0.82%，多屬輕微反應。
最後，也是最容易引起誤判的一點：非顯影乳癌。儘管重組影像全陰性的 NPV 極高，但讀片時絕對不能省略低能量影像（LE）。因為許多以微小鈣化（microcalcifications）為表現的原位癌，或是血管生成極少的黏液性癌（mucinous carcinomas）與乳突狀癌（papillary carcinomas），在減影後的重組圖上可能完全沒有訊號。將 LE 視為傳統乳房攝影獨立審閱，才是確保萬無一失的標準作業流程。
看到重組影像一片乾淨別急著打 BI-RADS 1，務必回頭將低能量影像當作常規乳房攝影單獨審閱，因為微鈣化與黏液性癌極有可能在對比劑圖上完全隱形。