Cancer Risk Associated With Radiological Examinations: 2025 Updates.

急診室常客在七年內反覆接受電腦斷層掃描，最高竟累積了 579 mSv 的驚人輻射劑量，這相當於每 17 人中就有 1 人會因此誘發致命癌症。面對高達 48% 因單純泌尿道感染而開立的非必要掃描，我們必須重新審視放射線檢查在防禦性醫療下的真實代價。

急診室 23 倍輻射暴增與台灣的反向趨勢

當前急診醫學面臨嚴峻的處境，龐大的病患流量與極高的翻床率，迫使臨床醫師必須在極短時間內做出處置決策。在醫療糾紛頻傳的防禦性醫療氛圍下，急診醫師逐漸將診斷重心從理學檢查轉移到高階影像設備。根據美國的統計，在 1995 年至 2007 年間，急診病患接受 CT（電腦斷層掃描，利用 X 光射線重建人體切面影像）的比例從 2.8% 暴增至 13.9%。

從整體醫療體系的負荷來看，這段期間內急診病患總量僅增加了 10 倍，但來自 CT 的累積輻射劑量卻急遽攀升了約 23 倍。這種不成比例的增長，凸顯出影像檢查已被常規化為急診流程的一環。一項針對台灣急診室的五年回顧性研究也指出相似趨勢，儘管急診的 CT 使用量顯著上升，但接受掃描後實際住院的病患比例卻是不減反增，呈現下降趨勢。

這個反向指標強烈暗示，CT 在急診室的定位已經從「確診並安排入院的手術前置作業」，轉變成單純用來「排除特定危險疾病」的快速篩檢工具。舉例來說，因頭痛就診而安排 CT 的比例，從 1996 年的 17.5% 攀升至 2014 年的 33.3%；更誇張的是，針對泌尿道感染開立 CT 的比例，竟從 1996 年的 0% 直接飆升至 2016 年的 48%。急診壅塞、人手不足以及服務整合不佳，正是催生這種浮濫開單文化的三大結構性因素。

僅 16% 醫師答對腹部 CT 劑量的臨床危機

在第一線醫療人員大量依賴影像檢查的同時，他們對游離輻射潛在危害的認知卻極度缺乏。2016 年的一項調查顯示，高達 44.6% 的醫療服務提供者無法正確指出常見影像檢查中哪幾項含有游離輻射。其中，專科護理師與醫師助理更容易產生誤解，錯誤地以為一般 X 光或透視攝影不具備游離輻射風險。

若將焦點轉向身處影像專業核心的放射科住院醫師，情況同樣令人擔憂。研究指出，僅有 7% 的放射科住院醫師能正確說出單張胸部 X 光的輻射劑量，也只有 16% 的人能準確回答腹部與胸部 CT 的輻射數值。當放射線專科醫師都無法精準掌握這些數據時，更難以期待臨床端能做出權衡利弊的精準決策。早在 2004 年的研究就發現，只有 9% 的急診醫師認為 CT 會增加罹癌風險。

病患端的認知同樣存在巨大偏差。2010 年的數據顯示，僅有 34% 的病患知道 CT 的輻射劑量遠高於胸部 X 光，且高達 74% 的病患認為「獲得明確的影像診斷」遠比擔憂輻射暴露來得重要。這種醫病雙方對輻射風險的集體漠視，直接導致了不必要的檢查氾濫。然而，文獻也指出一項樂觀的轉機：當臨床醫師被明確告知高劑量 CT 的致癌風險後，其開立掃描的意願會出現大於 50% 的顯著下降，這說明了教育介入具備極高的實質效益。

單次腹盆腔 CT 達 17.2 mSv 的 Table 2 警訊

要真正落實輻射防護，必須對每種檢查的相對當量有具體的概念。Table 2 詳細列出了急診常見單相 CT 檢查的典型有效輻射劑量，並以單張胸部 X 光（0.02 mSv，毫西弗，評估輻射致癌風險的單位）作為基準倍數。腦部 CT 的劑量為 2.8 mSv，相當於 140 張胸部 X 光；胸部 CT 為 6.2 mSv（310 倍）；而腹盆腔 CT 則高達 17.2 mSv，相當於瞬間拍攝了 860 張胸部 X 光。至於全主動脈 CT 與肺部血管 CT，則分別帶有 13.4 mSv（670 倍）與 3.6 mSv（180 倍）的劑量。

這些數值在單次檢查中或許仍在可接受的安全範圍內，但對於頻繁進出急診室的「常客」而言，累積效應極度危險。2009 年針對這類在七年內反覆接受多次 CT 檢查的急診次群組進行追蹤，發現該族群平均承受了 122 mSv 的有效劑量，最高個案甚至累積達 579 mSv。經過模型推算，這樣的曝露量導致他們終生罹患癌症的機率，分別大幅增加至 82 分之 1（平均值）以及驚人的 17 分之 1（最高值）。

這些數據強烈提醒我們，在面對反覆主訴非特異性疼痛的病患時，放射科醫師必須主動調閱其過去的影像檢查紀錄。由於急診醫師在繁忙時段常常無法仔細核對病歷，或是面臨初診病患無法提供完整病史的窘境，放射科的把關就成為阻絕無效輻射暴露的最後一道防線。

打擊非必要掃描：系統介入讓陽性率飆升 69%

既然單純仰賴臨床醫師的主動記憶並不可靠，導入資訊系統化的強制決策輔助機制便成為關鍵。研究證實，將實證醫學指引轉化為 CDS（臨床決策支援系統，把準則寫進醫囑系統輔助決策），能有效抑制浮濫的影像需求。當急診將肺栓塞的 CDS 演算法整合進電腦開單流程後，CT 肺動脈血管攝影的申請量大幅減少了 20.1%。

申請量的下降並未導致病情延誤，反而因為事前排除了低風險（如 D-dimer 陰性）的病患，使得最終影像診斷出真正肺栓塞的陽性率飆升了 69%。這意味著醫療資源被精準投放到了真正有需要的病患身上。同樣的邏輯應用在輕度創傷性腦損傷（Mild TBI）的處置上，CDS 成功讓頭部 CT 的使用率下降了 13.4%，且在追蹤過程中，完全沒有增加任何延遲診斷重大放射學異常的案例。

這種透過演算法達成的雙贏局面，證明了在急診前端設置「煞車機制」的有效性。然而，推動這些準則的最大阻力往往來自臨床醫師本身的抗拒。他們常因擔心漏診引發訴訟，寧可採取「寧枉勿縱」的低閾值開單策略。因此，放射科醫師除了要負責判讀影像，更必須精通這些臨床準則的細節，在遭遇不合理要求時，用客觀數據與開單醫師進行有理有據的溝通。

Table 3 與 4：無顯影劑與打藥掃描的適應症差異

為了解決溝通上的歧見，ACR（美國放射線醫學會）自 1993 年起便持續更新「適當性準則（Appropriateness Criteria）」，為各種臨床情境提供最佳影像工具的建議。在 Table 3 中，針對急診常見的腹部與骨盆腔對比劑（打藥）CT 掃描，準則明確將「急性非局部性腹痛合併發燒、穩定的鈍性腹部創傷、疑似憩室炎、盲腸炎、小腸阻塞與複雜型急性腎盂腎炎」列為「通常適當（Usually Appropriate）」。

然而，若病患屬於「不穩定型鈍性腹部創傷」，或是「單純型急性腎盂腎炎」、「疑似泌尿道結石」，開立打藥的腹部 CT 則被歸類為「通常不適當（Usually Not Appropriate）」。特別是針對結石，無顯影劑的 CT 才是黃金標準，若急診醫師未加以思索便勾選了全套打藥流程，不僅無法帶來額外診斷價值，還徒增病患腎臟負擔與對比劑過敏風險。在 Table 4 的無顯影劑頭部 CT 準則中，疑似中風、蜘蛛膜下腔出血、GCS（昏迷指數）小於 13 的中重度創傷，皆屬絕對適當；但若為 GCS 大於 12 的輕微創傷，且不符合 NOC 等特定臨床條件時，則被列為不適當。

即便有如此詳盡的指引，2009 年的調查卻指出，僅有 2.4% 的醫師會將 ACR 適當性準則作為排檢的前三大參考依據。相對地，高達 64.3% 的醫師表示，他們最仰賴的排檢依據是「直接諮詢放射科醫師」。這個懸殊的對比賦予了放射科極大的責任：我們不能只待在閱片室裡，而必須成為將 ACR 準則主動推廣至各科別的核心樞紐。

從英國 NICE 指引看頭部外傷的 8 小時資源分流

推動合理化掃描的過程不能完全照本宣科，因為各國的醫療保險給付、公眾需求與資源配置差異極大。同樣是針對頭部外傷的影像評估，美國的 ACR 準則與英國的 NICE（國家健康與照顧卓越研究院）指引就存在顯著的策略性差異。雖然兩者都同意符合特定條件的病患需要進行頭部 CT，但 NICE 進一步依照風險等級，將病患分流為「需在 1 小時內完成掃描」與「可延遲至 8 小時內完成掃描」兩個梯次。

這種帶有濃厚時間與資源調配色彩的規範，源自於英國 NHS（國民保健署）公醫體制下，對於急診非值班時間（out-of-hours）醫護人力的嚴格控管。相比之下，這類強調「延遲掃描以配合醫療人力」的準則，在高度競爭、講求即時服務的東南亞或某些私立醫療體系中，往往難以獲得推行。因此，在制定院內規範時，放射科必須具備在地化的彈性思維。

國際原子能總署（IAEA）為了解決上述困境，提倡了簡單明瞭的「3As」框架：意識（Awareness）、適當性（Appropriateness）與稽核（Audit）。除了不斷教育醫病雙方（意識），並將 ACR 等準則融入醫囑系統（適當性）之外，定期的臨床稽核才是維持成效的關鍵。研究顯示，只要在影像報告的結尾處，常規性地附上關於此次檢查適當性的「教育性提示文字」，就能對減少不當開單產生長遠且持續的效果。這是一場需要所有利害關係人長期對話的抗戰，而放射線科無疑要穩居領導地位。

下次在報告系統看到同一個病患一個月內第三次來急診掃腹部 CT 時，與其默默發完 normal 報告，不如在 impression 加上適當性準則的溫和提醒；擋下一張不必要的單，等於替他免除 860 張胸部 X 光的無謂照射。