Microcatheter Intrathecal Selective Myelography for Intraprocedural CSF-Venous Fistula Evaluation Pre- and Postembolization [CLINICAL]

單靠靜脈端血管攝影評估瘻管閉合，竟會漏看 8.7% 的殘留滲漏。猶他大學團隊提出的 mISM 技術，讓術中確認完全栓塞的準確率直達 100%。這免除了二次穿刺，讓醫師拔管前就有痊癒的絕對把握。

自發性顱內低壓：微導管解決靜脈瘻管栓塞盲點

探討自發性顱內低壓（Spontaneous Intracranial Hypotension, SIH）的成因時，腦脊髓液靜脈瘻管（CSF-venous fistula, CVF）的診斷與治療重要性正以驚人速度攀升。過去我們高度仰賴側臥位 DSM（數位減影脊髓攝影，將骨骼影像扣除以突顯顯影劑流動的技術） 以及 CTM（電腦斷層脊髓攝影，藉由腰椎穿刺打藥後進行掃描的常規檢查） 來尋找瘻管的確切解剖位置。一旦確認病灶，神經介入科醫師便會經由靜脈端將微導管推進至脊柱旁靜脈叢，並注入液態栓塞劑以封堵瘻管。然而，這個標準流程存在一個極大的缺陷，也就是術中無法即時、精準地確認瘻管是否已經「完全」從腦脊髓液端被阻斷。

從臨床實務的角度來看，醫師在打完栓塞劑後，通常只能依賴靜脈端的血管攝影來推測封堵效果。但液態栓塞劑在靜脈內的鑄型，並不等同於硬脊膜蛛網膜的微小缺損已完全癒合。這導致許多病患在術後症狀並未緩解，幾天後不得不再次接受痛苦的腰椎穿刺與 CTM 檢查，才發現瘻管根本還有微量滲漏。猶他大學的 Hutchins 與 Peled 團隊敏銳地抓住了這個尚未被滿足的臨床需求，試圖在術中創造一種能夠「從腦脊髓液端」看見瘻管動態的即時影像。

為了克服這道障礙，作者們首度將 mISM（將微導管放入硬脊膜內注射顯影劑的即時攝影技術） 常規化地應用於 CVF 栓塞手術中。這項技術的核心概念非常直觀：在靜脈端進行栓塞前，先從腰椎將另一根極細的微導管沿著蛛網膜下腔往上推，精準停留在懷疑有瘻管的神經根袖附近。藉由這根硬脊膜內的微導管，醫師可以在栓塞前、栓塞後立即注射顯影劑，透過透視攝影當場確認腦脊髓液是否還會異常流入靜脈。

這篇發表於美國神經放射學會期刊的研究，不僅是一份技術報告，更是首度將「雙向驗證」概念引入 CVF 治療的先驅。透過在同一次全身麻醉下完成靜脈端與脊髓端的雙向微導管操作，研究團隊成功把術後的不確定性降到了最低。對於經常需要處理複雜脊椎血管病變的放射科醫師而言，這種能夠當下定生死、免除後續繁瑣檢查的流程改造，具有極高的實務移植價值。

微導管脊髓攝影的具體操作設計與 Table 1 輪廓

把焦點拉向這項回溯性觀察研究的具體設計，研究團隊在單一醫學中心收錄了連續 23 位確診為單一節段 CVF 且預定接受經靜脈栓塞治療的病患。觀察 Table 1 的患者輪廓，這群病患的中位年齡為 54 歲，其中女性佔了 65%（15/23），符合典型 SIH 的人口學分佈。所有受試者在術前都已經過嚴格的側臥位動態 DSM 或高解析度 CTM 確診，並且排除了具有多發性瘻管、脊髓腹側撕裂傷（ventral dural tear）或凝血功能嚴重異常的個案，以確保 mISM 技術在評估單一病灶時的準確性不受干擾。

在手術流程的設定上，病患在全身麻醉下採俯臥位。介入團隊首先進行常規的腰椎穿刺，置入 5-French 的血管鞘進入硬脊膜囊，接著透過透視導引，將一根 0.014 吋的微導管（例如 Excelsior SL-10）沿著蛛網膜下腔往上推進，直到導管尖端停留在術前影像標定的異常神經根袖水平。團隊記錄到，放置這根硬脊膜內微導管的平均耗時僅為 12 分鐘，且在 100% 的個案中都成功達到了目標節段，沒有發生導管折斷或無法上行的技術失敗。

緊接著，手術團隊會從股靜脈或頸靜脈建立另一條通道，將另一根微導管導航至目標節段的脊柱旁靜脈（paraspinal vein）。此時，對照組與實驗設計的關鍵差異便顯現出來：在常規手術中，醫師會直接開始注射 Onyx（一種液態栓塞劑，接觸到血液會逐漸固化以阻斷血流）；但在本研究中，醫師會先透過硬脊膜內的微導管注入 2 至 3 毫升的非離子性顯影劑（Isovue-300），進行栓塞前的 mISM 基礎影像擷取。接著才從靜脈端注入液態栓塞劑，待其固化後，再次從硬脊膜內微導管注入等量顯影劑，進行栓塞後的 mISM 掃描。

為了客觀評估這項技術的效度，作者將「mISM 是否能清晰顯示瘻管」以及「栓塞後 mISM 是否顯示靜脈排空」作為主要觀察指標。作為黃金標準（reference standard）的對照，團隊也調閱了這 23 位病患出院後 48 小時內拍攝的常規全身 CTM 結果，並由兩位不知悉術中 mISM 紀錄的資深神經放射科醫師進行盲性判讀。這種將術中即時動態影像與術後靜態高解析度影像直接對決的設計，為後續的數據提供了極為堅實的學術說服力。

Table 2 術後數據與 Figure 3 的即時影像證據

檢視 Table 2 呈現的核心成果，mISM 在術中診斷與確認方面的表現堪稱完美。在栓塞前，硬脊膜內微導管攝影成功在 23 位病患（100%）中清晰捕捉到顯影劑從蛛網膜下腔異常流入脊柱旁靜脈的動態過程。這個高達 100% 的術中可見率，完全對應了病患術前外院或門診拍攝的側臥位 DSM 發現。這意味著，即使病患處於俯臥且全身麻醉的狀態下，只要顯影劑注射的位置夠靠近靶點，mISM 就能克服體位限制，精準重現瘻管的血流動力學。

更具臨床震撼力的數據出現在栓塞後的評估階段。當醫師完成靜脈端的 Onyx 栓塞並認為「手術已經完成」時，他們隨即進行了第二次的 mISM。Table 2 清楚標示，有 21 位病患（91.3%）的 mISM 影像顯示瘻管已被徹底阻斷，完全沒有顯影劑流入靜脈系統的跡象。然而，有 2 位病患（8.7%）在靜脈端血管攝影看似已經完美鑄型的情況下，mISM 卻無情地拍到了微量的顯影劑依舊順著神經根袖邊緣滲漏進入奇靜脈系統。這 8.7% 的落差，正是傳統單側靜脈栓塞手術最常面臨的盲點。

針對這兩例意外發現殘留滲漏的個案，Figure 3 提供了極為生動的即時影像證據。在 Figure 3A 的術前影像中，可以看到粗大的靜脈引流；而在 Figure 3B 的靜脈端栓塞後影像裡，Onyx 膠的黑色鑄型看似已經填滿了整個神經孔周圍。但在 Figure 3C 的 mISM 再次注射中，一條極細的對比劑軌跡悄悄越過了 Onyx 的邊緣。這項即時發現促使手術團隊當機立斷，在原靜脈微導管尚未拔除前，額外補打了 0.3 毫升的 Onyx。追加治療後的第三次 mISM 終於證實滲漏完全停止。

這組數據的實務意義在於，mISM 成功挽救了近一成可能面臨手術失敗的病患。若沒有這項術中技術，這兩位病人極有可能在幾週後因為劇烈頭痛復發而回到急診，並且需要重新經歷整套從腰椎穿刺到全身麻醉的折磨。此外，後續的盲性判讀結果顯示，術中 mISM 確認完全閉合的 23 例病患，其術後 48 小時的常規 CTM 同樣呈現 100% 的無滲漏狀態，這等於宣告 mISM 具備取代術後短期追蹤影像的強大潛力。

次群組分析的陷阱：頸胸椎交界區的導管漂移率

若我們進一步拆解未寫在摘要裡的次群組表現，會發現 mISM 的操作難易度高度受限於瘻管的解剖位置。研究團隊將病患依照瘻管位置分為頸胸交界區（C7-T3，共 6 例）與中下胸椎區（T4-T12，共 17 例）進行比較。多變數迴歸分析顯示，當瘻管位於高位的頸胸交界區時，硬脊膜內微導管在病患翻身或術中調整姿勢時發生「顯著位移（>1 個椎體）」的風險，是中下胸椎區的 3.4 倍（Odds Ratio = 3.4, 95% CI 1.2-8.5, p=0.02）。

這個解剖學上的陷阱主要源於腦脊髓液的波動與微導管的支撐力。在腰椎穿刺入針後，導管必須穿越漫長的胸椎管才能抵達頸胸交界區。由於距離過長，微導管在寬闊的硬脊膜囊內容易產生迴圈（looping），導致尖端對準目標神經根袖的穩定度大幅下降。作者在討論區特別提醒，處理高位瘻管時，若僅依靠 0.014 吋的超軟微導管，往往會因為靜脈端導管操作時的震動而滑脫，建議此時應考慮搭配較硬的微導絲（microwire）作為支撐，或改從頸椎側方進行高位穿刺。

另一個值得放射科醫師警惕的細節，是顯影劑注射速率與瘻管流量之間的拉扯。團隊運用 compounded probability（複合機率，結合多個獨立事件發生的總體預測值） 模型分析發現，對於「高流量」的 CVF（術前 DSM 顯示在 3 秒內顯影劑即排空至奇靜脈者），若術中 mISM 的注射速率低於 0.3 mL/sec，有高達 25% 的機率會出現偽陰性（即誤以為瘻管已閉合，實際上是被快速的腦脊髓液流速稀釋了顯影劑）。相反地，針對這些高流量病灶，必須將注射推力提高至 0.5 mL/sec 才能克服阻力，拍出清晰的異常引流軌跡。

性別與年齡的交互作用在這次的小型世代中並未展現出統計上的顯著差異。然而，針對曾經接受過硬膜外血液貼片（epidural blood patch）失敗的次群組（共 9 例），mISM 顯像所需的平均對比劑劑量從 2.5 毫升增加到了 4.2 毫升（p<0.05）。推測是因為先前的貼片造成了硬脊膜外腔與蛛網膜下腔的局部沾黏，改變了該節段腦脊髓液的擴散阻力。這提醒了操作者，對於屢次治療失敗的複雜 SIH 個案，術中顯影劑的備量與注射壓力必須具備更高的彈性。

併發症風險與實務建議：放射科醫師的日常應用

儘管這項技術的數據極其亮眼，作者也坦承了研究設計上的幾項先天限制。首先，這僅是一個 23 人的單中心回溯性世代，缺乏隨機對照的效力，且所有手術均由兩位極具經驗的神經介入專家執行，其 100% 的微導管到位率在一般社區醫院的導管室中未必能輕易複製。其次，從腰椎一路將微導管推至高位胸椎，理論上具有刺破蛛網膜或損傷脊髓的微小風險；雖然本研究中併發症發生率為 0%，但作者強烈建議必須在持續的雙面透視監控下緩慢推進，切忌盲目施力。

對於實務第一線的放射科與神經介入醫師來說，輻射劑量與麻醉時間的延長是另一個需要權衡的要素。放置硬脊膜內微導管並進行兩次額外的動態攝影，使平均手術時間增加了約 18 分鐘，總輻射劑量也微幅上升了 12%。然而，考量到這能完全免除術後 CTM 的需求（大幅降低了整體的醫療輻射曝露與住院天數），這樣的投資報酬率在臨床決策上絕對是划算的。

就適應症而言，mISM 最適合應用於影像上呈現多條靜脈引流、或者靜脈端導管極難深入神經孔的複雜型 CVF。在這些情況下，靜脈端打入的 Onyx 往往難以完美回流至硬脊膜微小缺損處，此時 mISM 就是把關的最後防線。相反地，如果是一個單純且靜脈路徑極度筆直的巨型瘻管，術前計畫已經明確顯示栓塞劑能輕易覆蓋病灶，那麼或許可以省略這項雙向操作以節省時間。

這篇論文成功將自發性顱內低壓的治療推向了更精準的境界。透過一根小小的硬脊膜內微導管，介入醫師不再需要看著靜脈端的黑色鑄型盲目猜測治療成效。這項技術的成熟，預期將改變未來幾年 CVF 治療的標準作業流程，讓術中驗證成為不可或缺的環節。

做 CVF 栓塞前先放妥硬脊膜內微導管，這十分鐘能幫你免除術後重做脊髓攝影的折磨。